劉燕娟 黃海燕 張桂霞 張 禹 王小蓉

1.海軍總醫(yī)院干部病房消化內(nèi)科，北京 100048；2.海軍總醫(yī)院高壓氧科，北京 100048；3.四川省雅安市人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，四川雅安 625000

隨著我國老齡化問題日益突出，而與此相伴隨的是心腦血管系統(tǒng)疾病的發(fā)病率也呈現(xiàn)逐年攀升的跡象[1]。其中急性腦出血疾病在老年人群中的發(fā)病概率相當(dāng)高，一方面是由于老年人肥胖居多，同時(shí)伴隨高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，一旦情緒激動(dòng)極易引起腦實(shí)質(zhì)血管破裂導(dǎo)致出血。腦出血是一類危重癥疾病，大多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)肢體偏癱、言語功能障礙及精神神經(jīng)異常等不良癥狀，這不僅降低了患者的生存質(zhì)量，更是加增了家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。而腦出血患者通過采取科學(xué)、合理的治療手段能夠達(dá)到改善患者臨床癥狀并延緩病情惡化的目的。同時(shí)，一套行之有效的護(hù)理方案在降低院內(nèi)并發(fā)癥及促進(jìn)患者預(yù)后康復(fù)方面將會(huì)起到重大的臨床意義[3]。由于急性腦出血具有病情發(fā)展迅速、預(yù)后多變的臨床特點(diǎn)，所以要求護(hù)士具備預(yù)見性眼光，在疾病護(hù)理全程中提出策略性解決方案對(duì)于改善患者病情無疑具有重大的指導(dǎo)意義。故筆者設(shè)計(jì)本次調(diào)研，旨在探究預(yù)見性護(hù)理模式與常規(guī)護(hù)理模式的療效差異?，F(xiàn)給予如下報(bào)道：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取海軍總醫(yī)院干部病房2010年4月～2012年11月收治的急性腦出血患者102例，其中男68例，女 34 例，年齡 55～84 歲，平均（72.1±1.7）歲。所有患者入院當(dāng)天均接受顱腦MIR和CT檢查，并結(jié)合臨床癥狀和體征檢查，確診為急性腦出血。診斷標(biāo)準(zhǔn)以人民衛(wèi)生出版社第7版《內(nèi)科學(xué)》教材中關(guān)于該病的臨床診斷作為參考指南。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者不存在其他心、肝、腎等重要臟器疾患；不存在原發(fā)性或繼發(fā)性癡呆；不存在惡性腫瘤或癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移者；對(duì)本次研究有所了解并簽署知情同意書。利用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，分別設(shè)為研究組和對(duì)照組，每組各51例。兩組性別、年齡、病情、病程等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組開展常規(guī)護(hù)理模式，實(shí)施心理護(hù)理、環(huán)境護(hù)理、生活護(hù)理、基礎(chǔ)護(hù)理、疾病對(duì)癥護(hù)理及藥物護(hù)理等。研究組開展預(yù)見性護(hù)理模式，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，預(yù)先制定策略性護(hù)理計(jì)劃。

1.2.1 口腔護(hù)理 由于腦出血患者大多神志昏迷，所以飲食主要以鼻飼管進(jìn)食為主，而口腔長期緊閉，無疑為寄生于口腔內(nèi)壁的厭氧菌制造了生長條件，導(dǎo)致肺部炎癥感染和口腔潰瘍等疾病的發(fā)生。主管護(hù)士應(yīng)給予患者進(jìn)行口腔護(hù)理操作，每次操作嚴(yán)格按照無菌操作進(jìn)行清洗，2次/d，每次持續(xù)10 min。對(duì)于意識(shí)清洗患者，應(yīng)鼓勵(lì)患者進(jìn)行漱口，并指導(dǎo)其有效咳嗽，排出痰液。對(duì)于口唇較為干燥且張開的患者而言，為了避免水分過多的蒸發(fā)，應(yīng)在嘴唇上涂上石蠟油，同時(shí)覆蓋無菌生理鹽水紗布。

1.2.2 皮膚護(hù)理 由于腦出血患者需長期臥床，所以褥瘡發(fā)生的概率極高。主管護(hù)士應(yīng)在患者背部放置氣墊，并每隔一定時(shí)間進(jìn)行翻身處理，避免局部皮膚長期受壓導(dǎo)致血供障礙引起潰瘍。另外，護(hù)士每天需對(duì)患者的背部進(jìn)行1次酒精擦浴，促進(jìn)背部血液循環(huán)提高皮膚的張力和耐受性，降低褥瘡的發(fā)生率。若存在大小便失禁的患者，護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)病房的巡視，避免因分泌物造成皮膚受到刺激發(fā)生損傷，增大皮膚破潰感染的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2.3 肢體位置護(hù)理 患者長期臥床，各個(gè)關(guān)節(jié)由于久未活動(dòng)，常會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)攣縮，肌肉萎縮等不良情況，這不僅增加患者的康復(fù)難度，更是會(huì)影響其今后的活動(dòng)能力。所以，主管護(hù)士應(yīng)合理安放患者的上肢和下肢位置，力求使其位于最大功能位，最大限度地保留各個(gè)關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力。另外，主管護(hù)士還需對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，告知各肢體安放的科學(xué)性和合理性，并要求患者不要自行更換位置，以免導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形的出現(xiàn)。

1.2.4 導(dǎo)尿管護(hù)理 由于患者需接受留置導(dǎo)尿管治療，所以在住院期間尿路感染的發(fā)生概率也是一個(gè)不可忽視的護(hù)理問題。主管護(hù)士應(yīng)每天記錄患者尿液、尿量及顏色，并根據(jù)尿液性質(zhì)初步評(píng)估患者尿路是否存在炎癥感染的可能，一旦發(fā)現(xiàn)異常需及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)情況。另外，在更換引流袋時(shí)，需要嚴(yán)格遵循無菌操作原因，避免醫(yī)療性操作導(dǎo)致泌尿系感染。為了訓(xùn)練患者的膀胱功能，主管護(hù)士需根據(jù)患者的排尿情況進(jìn)行導(dǎo)尿管的夾閉和開放處理，一般每小時(shí)開放1次。

1.2.5 氣道管理 患者長期臥床和神志不清，常會(huì)導(dǎo)致肺部積聚大量痰液而無法排除引發(fā)墜積性肺炎的發(fā)生。主管護(hù)士應(yīng)每天評(píng)估患者的呼吸音和痰鳴音情況，對(duì)于痰液較多且黏稠的患者，護(hù)士需及時(shí)進(jìn)行吸氧操作，全程需注意動(dòng)作輕柔，避免呼吸道黏膜損傷；另外，再進(jìn)行超聲霧化吸入法以稀釋痰液，促進(jìn)痰液外排。對(duì)于有明顯惡心嘔吐患者，為了避免誤吸的發(fā)生，護(hù)士需及時(shí)清理患者的口腔內(nèi)容物，并向患者頭部偏向于一側(cè)，利于嘔吐物的引流；同時(shí)為了給胃腸道行減壓處理，應(yīng)留置鼻導(dǎo)管。

1.2.6 家屬和患者心理干預(yù) 由于腦出血病情危急且發(fā)病迅速，家屬通常難以接受突發(fā)事件，心理狀況難免會(huì)出現(xiàn)焦慮、緊張、恐懼等悲觀情緒。所以，主管護(hù)士需多與患者家屬溝通交流，向其講解該病的發(fā)生、發(fā)生、預(yù)后及轉(zhuǎn)歸，以提高患者對(duì)該病的認(rèn)知水平。另外，再向其介紹醫(yī)院的醫(yī)生水平，并邀請(qǐng)治愈的患者給予現(xiàn)身說法，以消除并減輕患者的不良情緒。對(duì)于患者而言，護(hù)士向其說明保持情緒穩(wěn)定的重要性，避免因情緒波動(dòng)導(dǎo)致血壓增高引發(fā)再次腦出血的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)護(hù)士可指導(dǎo)患者進(jìn)行放松訓(xùn)練，包括輕音樂冥想法、全身肌肉放松法及深呼吸法，通過一定次數(shù)的訓(xùn)練，可明顯降低患者的負(fù)性情緒。

1.3 觀察項(xiàng)目

記錄兩組患者住院時(shí)間、院內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率情況；并向兩組患者家屬發(fā)放自制的家屬滿意度問卷調(diào)查表，答案采取封閉式選項(xiàng)，分別為非常滿意、滿意和不滿意，其中滿意度的計(jì)算公式為：滿意度（%）=（非常滿意例數(shù)+滿意例數(shù)）/調(diào)查家屬總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者住院時(shí)間比較

研究組住院時(shí)間為（15.40±3.06）d，對(duì)照組為（20.15±5.13）d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.931，P ＜ 0.05）。 見表1。

表1 兩組患者住院時(shí)間比較（d）

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組肺部感染、腦部再出血、消化道出血、尿路感染及褥瘡發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 兩組患者家屬滿意度比較

研究組護(hù)理滿意度為98.0%，對(duì)照組為82.4%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.082，P<0.05）。 見表3。

表3 兩組患者家屬滿意度比較（例）

3 討論

在神經(jīng)內(nèi)科病房中，腦出血是臨床上常見的病種之一。該病具有病情發(fā)展迅速、患者預(yù)后不佳及致死率、致殘率高的臨床特點(diǎn)，所以提高精心、細(xì)致的護(hù)理服務(wù)對(duì)于改善患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸將會(huì)起到舉足輕重的作用[4]。預(yù)見性護(hù)理模式自從西方學(xué)者提出至今，已經(jīng)在國內(nèi)外各大醫(yī)院中取得了可喜的成效，且一直備受護(hù)理管理者的青睞[5]。對(duì)于護(hù)士自身而言，倡導(dǎo)預(yù)見性護(hù)理模式不僅能提高自身的臨床思維，并實(shí)現(xiàn)職業(yè)價(jià)值成就感[6]；對(duì)于患者而言，通過預(yù)先對(duì)可能出現(xiàn)的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，不僅能提高其治療效果，更能減少患者因并發(fā)癥所增加的醫(yī)療花費(fèi)[7]，可謂一舉兩得。

由于腦出血患者長期臥床，所以在住院期間發(fā)生并發(fā)癥的概率很大[8]。其中肺部炎癥感染主要是由于患者呼吸功能降低及胃內(nèi)容物反流誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎和墜積性肺炎的發(fā)生[9]。在本次研究中，研究組通過開展口腔護(hù)理清潔患者口腔，減少了口腔內(nèi)病原菌遷移或誤吸進(jìn)入肺部，導(dǎo)致炎癥感染；另外，通過置放胃腸道引流管排出胃內(nèi)容物，降低了患者誤吸的危險(xiǎn)。所以，研究組患者肺部炎癥感染發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。由于腦出血患者的血管脆性大，且多伴有高血壓等基礎(chǔ)疾病，患者一旦情緒波動(dòng)導(dǎo)致血壓增高，極易會(huì)引起腦部再出血的危險(xiǎn)[10]。所以，主管護(hù)士通過向研究組患者介紹平復(fù)心境的重要性，并指導(dǎo)其自我放松的訓(xùn)練方法，在改善患者負(fù)面情緒的同時(shí)，還能幫助患者穩(wěn)定情緒，進(jìn)而降低再出血的發(fā)生率。所以研究組患者腦部再出血的發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。由于顱腦損傷是屬于全身應(yīng)激性事件，所以會(huì)導(dǎo)致消化系統(tǒng)出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍，研究組護(hù)士通過及時(shí)安放胃腸道引流管，達(dá)到胃腸道減壓的目的，降低消化道出血的發(fā)生[11]。所以，研究組消化道出血發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）。腦出血患者常會(huì)并發(fā)大小便失禁的情況，所以需要接受留置導(dǎo)尿管治療。而長期留置，則可能會(huì)導(dǎo)致細(xì)菌逆行性感染。主管護(hù)士通過對(duì)尿液性質(zhì)的觀察，初步評(píng)估患者是否存在感染，并及時(shí)更換引流袋，操作中貫徹?zé)o菌操作原則，大大降低了發(fā)生尿路感染的概率。所以，研究組尿路感染的發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）?；颊咴谧≡浩陂g，由于病情治療的需要，絕對(duì)臥床往往會(huì)導(dǎo)致褥瘡的發(fā)生[12]。研究組患者每天均接受酒精擦浴，能夠促進(jìn)背部血液循環(huán)，大大降低了褥瘡的發(fā)生率。

由于研究組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這無疑可促進(jìn)研究組患者病情預(yù)后康復(fù)，進(jìn)而縮短研究組患者的住院時(shí)間。所以在本次研究中，研究組患者住院時(shí)間短于對(duì)照組（P<0.05）。另外，伴隨著住院時(shí)間的縮短，患者的醫(yī)療費(fèi)用在一定程度上也得以減輕，進(jìn)而可提高患者家屬的心理舒適度和滿意度。

綜上所述，對(duì)于急性腦出血患者而言，實(shí)施預(yù)見性護(hù)理模式能夠降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，并提高家屬滿意度，臨床效果較佳，值得進(jìn)一步推廣。

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