王林飛 葛小琴 鄭毛根

1.浙江省杭州市第一人民醫(yī)院胸外科，浙江杭州 310006；2.河北聯(lián)合大學(xué)附屬醫(yī)院胸外科，河北唐山 063000

全麻開胸手術(shù)，由于手術(shù)時(shí)間長，手術(shù)創(chuàng)傷大，容易引起患者呼吸道黏液分泌異常，再加上手術(shù)過程中插入肺管以及術(shù)中術(shù)后可能會(huì)吸入口腔和食道內(nèi)容物，造成痰液積累于肺部，易引起氣體彌散障礙，通氣/血流比例失調(diào)，通氣障礙，導(dǎo)致肺不張和肺炎感染，呼吸衰竭等并發(fā)癥的出現(xiàn)[1]。有研究顯示，患者在接受開胸手術(shù)過程中以及術(shù)后氣管纖毛可能由于受到麻醉劑的影響，其運(yùn)動(dòng)速率明顯下降，纖毛清除率也隨之降低[2]。有效排出患者肺部及氣管內(nèi)的痰液是防止術(shù)后并發(fā)癥出現(xiàn)的主要措施之一。雖然傳統(tǒng)的排痰方法，例如吸、霧化吸入、手工叩背、痰氣道濕化等能排出肺部的部分痰液，但無法有效的將較細(xì)氣管深部的痰液排出，使得排痰效果不理想，再加之傳統(tǒng)排痰效果和舒適度較差，無法減輕患者的痛苦，違背了現(xiàn)代護(hù)理模式[3]，急需進(jìn)行改進(jìn)。本研究采用振動(dòng)排痰機(jī)對(duì)開胸手術(shù)患者進(jìn)行輔助排痰治療，取得了較為滿意的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年8月～2013年1月杭州市第一人民醫(yī)院胸外科收治的開胸手術(shù)患者100例，生命體征平穩(wěn)，自愿配合治療的患者作為研究對(duì)象，其中肺部手術(shù)42例，食管手術(shù)58例。將患者隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組，每組各50例。治療組：男28例，女22例，平均年齡（61.0±10.2）歲；對(duì)照組：男 26 例，女 24 例，平均年齡（62.0±8.2）歲。 兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者坐位或側(cè)臥，護(hù)理人員空心拳從下往上，從外向內(nèi)叩擊背部，叩擊頻率和力量以患者可以承受為佳。引導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽將痰液咳出，同時(shí)家屬協(xié)助將患者的胸部傷口捂住，以減輕傷口疼痛，每次排痰時(shí)間以10～15 min為宜，每4天進(jìn)行1次[4]。

1.2.2 治療組 患者取仰臥或側(cè)臥體位，治療人員指導(dǎo)患者進(jìn)行腹式呼吸以及有效咳嗽咳痰促進(jìn)痰液的及時(shí)排出。打開振動(dòng)排痰機(jī)電源，連接好叩擊頭，將初始叩擊頻率設(shè)置為20～30 r/s，身體較為虛弱者可適當(dāng)降低叩擊頻率，然后在使用過程中再根據(jù)實(shí)際治療情況適當(dāng)升高叩擊頻率。將叩擊頭置于胸廓下部，由下自上、由內(nèi)自外緩慢移動(dòng)叩擊頭。重點(diǎn)病變位置可適當(dāng)延長振動(dòng)時(shí)間，并輔以人工扣拍，幫助痰液排出。治療頻率一般為 8 h/次，10～20 min/次。

1.3 觀察指標(biāo)

排痰量、排痰效果、肺部感染以及患者呼吸、血壓（BP）、心率（HR）、氧飽和度（SpO2）等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 14.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 排痰效果及并發(fā)癥比較

治療組排痰有效率為96.0%（48/50），排痰量為（18.30±1.13）mL，SpO2≥95%者 46 例（92.0%），肺部感染 2例（4.0%）；對(duì)照組排痰有效率為 72.0%（36/50），排痰量為（12.30±1.25）mL，SpO2≥95%者 41 例（82.0%），肺部感染12例（24.0%）；兩組各指標(biāo)之間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組患者排痰效果及并發(fā)癥比較[n（%）]

2.2 生命體征及血?dú)獗容^

各項(xiàng)生命體征檢測(cè)及氣血檢查結(jié)果顯示，治療組：呼吸正常率為92.0%（46/50），HR正常率為92.0%（46/50），BP 正常率為 86.0%（43/50），血?dú)庹Ｂ蕿?6.0%（48/50）；對(duì)照組：呼吸正常率為 70.0%（35/50），HR正常率為84.0%（42/50），BP 正常率為 70.0%（35/50），血?dú)庹Ｂ蕿?0.0%（40/50）；兩組各項(xiàng)指標(biāo)之間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者重要生命體征以及氣血結(jié)果比較[n（%）]

2.3 治療舒適度比較

治療組治療感覺舒服的比例為84.0%（42/50），47例患者睡眠質(zhì)量好者比例為94.0%；對(duì)照組治療感覺舒服比例為48.0%（24/50），38例患者睡眠質(zhì)量好者比例為76.0%；兩組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 見表 3。

表3 兩組治療舒適度比較（例）

3 討論

振動(dòng)排痰機(jī)是根據(jù)胸部物理治療原理是產(chǎn)生平行于和垂直于身體表面的治療力，垂直方向的治療力產(chǎn)生的震顫、叩擊能促進(jìn)呼吸道黏膜表面分泌物和代謝物液化和松動(dòng)；水平方向的治療力產(chǎn)生的震顫和擠推可加速已液化的呼吸道分泌物按照選擇的方向（如細(xì)支氣管→支氣管→氣管）排出體外[5]。使用振動(dòng)排痰機(jī)排除了達(dá)到排痰的目的外，還能松弛患者呼吸道平滑肌，增加患者治療過程中的舒適度，減輕治療痛苦。開胸手術(shù)由于時(shí)間長、創(chuàng)傷大，術(shù)后傷口鎮(zhèn)痛等原因容易導(dǎo)致痰液積累于肺部，易引起氣體彌散障礙，通氣/血流比例失調(diào)，通氣障礙，導(dǎo)致肺不張和肺炎感染，呼吸衰竭等并發(fā)癥的出現(xiàn)[6]。及時(shí)有效的排除肺部沉積的痰液是預(yù)防諸多并發(fā)癥產(chǎn)生的重要措施之一。振動(dòng)排痰機(jī)結(jié)合了定向推擠、震顫和叩擊的治療方法，可以取代傳統(tǒng)的叩擊治療，同時(shí)還具有排出較細(xì)氣管深部的痰液的優(yōu)點(diǎn)[7]，這是傳統(tǒng)的叩擊排痰法所不具有的。此外傳統(tǒng)叩擊法排痰法還受到叩擊力度的把握以及護(hù)理人員工作強(qiáng)度的等多種因素的限制，其臨床效果也會(huì)受到一定程度的影響。

在對(duì)開胸患者進(jìn)行震動(dòng)排痰護(hù)理的過程中，要注意一下幾點(diǎn)。①預(yù)防護(hù)理過程中出現(xiàn)低血氧癥。低血氧癥是臨床上全麻開胸手術(shù)后最常見并發(fā)癥一直，預(yù)防該并發(fā)癥出現(xiàn)的最有效方法是引導(dǎo)、輔助患者進(jìn)行有效的排痰[8]。在治療組患者中，有46例患者SpO2≥95%，而對(duì)照組只有41例患者SpO2≥95%，由此可見，傳統(tǒng)人工叩背法輔助排痰，由于受到叩背手法、叩背力度、實(shí)際操作醫(yī)護(hù)人員工作強(qiáng)度和不統(tǒng)一的操作標(biāo)準(zhǔn)的等眾多客觀因素的局限，導(dǎo)致其輔助排痰效果較差。而震動(dòng)排痰機(jī)使能依靠其產(chǎn)生的兩個(gè)垂直方向的力，對(duì)整個(gè)胸廓進(jìn)行較為全面的震動(dòng)排痰。本研究結(jié)果顯示，在應(yīng)用震動(dòng)排痰機(jī)進(jìn)行輔助的排痰的治療組患者中，平均排痰量為（18.3±1.13）mL，而使用傳統(tǒng)叩背法排痰的患者中，平均排痰量只有（12.3±1.25）mL，震動(dòng)排痰機(jī)的排痰效果顯著優(yōu)于傳統(tǒng)叩背排痰?；颊咝g(shù)后排痰量增加，有效降低了低血氧癥的出現(xiàn)，對(duì)于患者的預(yù)后是十分有利的。②預(yù)防護(hù)理過程中出現(xiàn)肺不張及肺部感染的發(fā)生。肺不張是臨床全麻開胸手術(shù)另一常見并發(fā)癥，有時(shí)候會(huì)伴隨低血氧癥一同出現(xiàn)，術(shù)后及時(shí)有效的排痰可以降低或防止肺不張的出現(xiàn)。在本研究中，治療組患者使用的震動(dòng)排痰機(jī)可以利用其震動(dòng)產(chǎn)生的恒定節(jié)律對(duì)患者肺部支氣管、小支氣管甚至肺泡中產(chǎn)生的痰液及黏性分泌液進(jìn)行液化，將痰液按照選擇性的方向不斷排出。肺臟深部積液的排出能顯著改善患者肺部通氣狀態(tài)，哮喘通氣屏障，增加肺泡供氧量，有效減少因痰液沉積引發(fā)的肺部感染。本研究結(jié)果顯示，接受震動(dòng)排痰機(jī)輔助的排痰的患者中僅有兩例出現(xiàn)肺炎，而對(duì)照組患者中有12例患者，這說明術(shù)后有效排痰能顯著降低肺部感染的發(fā)生概率。③增加患者的舒適度。隨著現(xiàn)代護(hù)理理念的逐漸形成，護(hù)理過程中最大限度提高患者的護(hù)理舒適度，降低護(hù)理過程中對(duì)患者造成的痛苦越來越受到患者、家屬及義務(wù)工作者的重視。因此，臨床上在對(duì)開胸手術(shù)患者進(jìn)行有效排痰的同時(shí)，應(yīng)充分考慮的排痰方法的舒適度。本研究中，對(duì)兩組實(shí)施不同排痰護(hù)理后，治療組排痰覺得舒適的患者有42例，感覺一般的6例，感覺疼痛的僅為2例；而對(duì)照組中，只有24例患者感覺舒適，16例患者感覺一般，5例患者感覺疼痛。由此可見，使用震動(dòng)排痰機(jī)排痰不僅提高排痰效果，還顯著提高的排痰過程的舒適度。傳統(tǒng)叩背排痰因其局限性以及叩擊手法和力度掌握不準(zhǔn)，叩擊過程會(huì)對(duì)患者手術(shù)傷口帶來較強(qiáng)烈的震動(dòng)，加重的患者在排痰護(hù)理過程中的痛苦，甚是一些患者對(duì)叩背排痰產(chǎn)量恐懼感，出現(xiàn)反射性逃避行為。使用震動(dòng)排痰機(jī)使用其產(chǎn)生的兩種力可對(duì)肺部痰液進(jìn)行液化，細(xì)小的痰液經(jīng)輕微咳嗽即能從肺部排除，降低了因痰液過于黏稠需要用力咳嗽而對(duì)手術(shù)傷口帶來的牽扯，減輕了咳嗽排痰帶來的痛苦。同時(shí)，由于開胸手術(shù)傷口比較大，患者需長期臥床靜養(yǎng)，長期缺乏運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致機(jī)體容易產(chǎn)生疲勞、酸痛、腫脹的感覺，震動(dòng)排痰機(jī)產(chǎn)生的低頻持續(xù)震動(dòng)可以松弛患者肌肉，增加血流量，可提高患者在護(hù)理過程中舒適度。

本研究從排痰量、排痰效果以及其他指標(biāo)來衡量振動(dòng)排痰機(jī)的臨床使用效果。研究結(jié)果顯示，采用振動(dòng)排痰機(jī)對(duì)開胸開胸手術(shù)患者進(jìn)行排痰，其排痰量及排痰效果顯著顯著優(yōu)于傳統(tǒng)叩擊法排痰效果。朱開梅[9]報(bào)道，對(duì)200例老年腹部手術(shù)患者使用振動(dòng)排痰機(jī)排痰，其排痰量顯著多于對(duì)照組，肺炎感染率顯著優(yōu)于對(duì)照組。使用振動(dòng)排痰機(jī)在達(dá)到增加排痰量的同時(shí)還能提高患者的氧飽和度，避免低血氧癥的出現(xiàn)。陶蘇紅等[10]研究發(fā)現(xiàn)相比常規(guī)排痰法，使用振動(dòng)排痰機(jī)能明顯降低治療過程中低血氧癥的出現(xiàn)，肺不張情況也顯著優(yōu)于常規(guī)排痰法。本研究中治療組與對(duì)照組相比，SpO2≥95%患者明顯增多，肺部感染率明顯下降，這表明使用振動(dòng)排痰機(jī)能提高血液溶氧量，預(yù)防低血氧癥、肺部感染等并發(fā)癥的出現(xiàn)，表明振動(dòng)排痰機(jī)的排痰效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)叩擊法。這些研究結(jié)果與已報(bào)道的研究基本一致。同時(shí)在對(duì)患者呼吸、HR、BP、氣血等檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，說明使用振動(dòng)排痰機(jī)能有效改善肺部血液循環(huán)，增強(qiáng)呼吸肌力度，引起咳嗽反射，患者早日康復(fù)。除此之外，還能增加患者在護(hù)理過程中的舒適度，減輕治療痛苦，這都是傳統(tǒng)叩擊排痰法所不具有的優(yōu)點(diǎn)。

在排痰過程中還需時(shí)刻注意觀察患者的咳嗽、呼吸、咳痰、面部表情等情況以及有無出現(xiàn)胸悶、憋氣、疲勞、出汗、呼吸困難等不適癥狀。振動(dòng)排痰機(jī)理療結(jié)束后，有效指導(dǎo)患者進(jìn)行咳嗽和深呼吸、咳痰，若咳痰不暢，必要時(shí)可進(jìn)行吸痰。對(duì)于體質(zhì)較差，不能進(jìn)行有效咳嗽或是無效咳嗽的患者，尤其是痰液量大且特別黏稠的患者，在身體狀況和病情允許的情況下還可根據(jù)病變部位進(jìn)行支氣管體外引流。除此之外，排痰過程中還需注意患者排除痰液的氣味、性質(zhì)、痰量和顏色，感覺異常時(shí)可對(duì)痰液進(jìn)行檢測(cè)。振動(dòng)排痰機(jī)使用一次性叩擊罩，使用后需用1%的84消毒液對(duì)叩擊頭、導(dǎo)線、手把、托盤、支架以及機(jī)箱進(jìn)行擦拭消毒，安排專人對(duì)儀器進(jìn)行定期維護(hù)和保養(yǎng)。

綜上所述，使用振動(dòng)排痰機(jī)不但排痰效果優(yōu)于傳統(tǒng)叩擊法，而且還能減少開胸手術(shù)引發(fā)的并發(fā)癥及患者在治療過程中承受的痛苦。除此之外還能減少患者使用抗生素類藥物的劑量，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)減輕護(hù)理人員的工作強(qiáng)度，增加治療的舒適度。在臨床上具有十分重要的意義。

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