方俊梅 郭 偉 蔣 俊 郁凌飛 郭燕瑛

浙江省東陽市婦女兒童醫(yī)院兒科，浙江東陽 322100

小兒心力衰竭（HF）是兒科臨床常見的危重癥，先天性心臟?。–HD）是小兒HF最常見的病因。但由于CHD血流動(dòng)力學(xué)改變引起的癥狀和體征與HF的臨床表現(xiàn)相似，同時(shí)目前確診HF的各種指標(biāo)缺乏敏感性和特異性，故誤診率和漏診率比較高。近幾年越來越多的研究表明，血漿腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）及氨基末端腦利鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proB-NP）可用于HF臨床診斷的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，NT-proBNP比BNP半衰期長、濃度高、血漿中更穩(wěn)定、易于檢測[1]。NT-proBNP作為評(píng)估成人HF的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)報(bào)道較多[2-3]。

本研究通過CHD合并HF患兒中NT-proBNP水平與臨床心功能的嚴(yán)重程度和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和縮短分?jǐn)?shù)（LVFS）的關(guān)系，以及治療前后的的變化等分析，探討NT-proBNP檢測在小兒HF的早期診斷、病情判斷、療效及預(yù)后評(píng)估中提供了重要的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年4 月～2013年2月在浙江省東陽市婦女兒童醫(yī)院住院CHD患兒120例，所有患兒均經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查確診，均是左向右分流的CHD，同時(shí)對(duì)所有患兒的臨床情況進(jìn)行改良ROSS心衰分級(jí)計(jì)分方法評(píng)分，≥3分作為HF 參考標(biāo)準(zhǔn)[4]，0～2分為無HF組，共80例（其中男 44例，女36例），3分以上為HF組，共40例（其中男20例，女20例），年齡4 d～12歲。HF組按病情程度分為輕度HF組19例，中重度HF組21例。選取同期無CHD和HF兒童50例作為對(duì)照組，男28例，女22例，年齡10 d～14歲。所有病例都無合并肝腎功能損害、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。

1.2 研究方法

所有研究對(duì)象按納入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選，臨床癥狀和體征記錄、改良ROSS心衰分級(jí)計(jì)分方法評(píng)分后；采血送檢，采用美國Roche公司的Elecsys2010電化學(xué)全自動(dòng)免疫分析儀和相應(yīng)試劑盒，有專人嚴(yán)格檢驗(yàn)來檢測NT-proBNP水平；同時(shí)超聲心動(dòng)圖科專人負(fù)責(zé)檢查，使用美國惠普IE33型彩色多普勒，檢查心臟血流動(dòng)力學(xué)和左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和縮短分?jǐn)?shù)（LVFS），數(shù)據(jù)為連續(xù)測量3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

HF組均予以巰甲丙脯酸片 （中美上海施貴寶制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字 H31022986）0.5～1 mg/（kg·d），加利尿劑和部分患兒短期應(yīng)用米力農(nóng)針 （魯南貝特制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10970051）首劑50 μg/kg，后維持予以0.375～1.0 μg/（kg·min），一般用 3～5 d，上述改善心功能治療 14 d后復(fù)查NT-proBNP水平和超聲心動(dòng)圖檢查心功能情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 12.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩獨(dú)立樣本的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。相關(guān)分析采用線性相關(guān)分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清氨基末端腦利鈉肽前體水平和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)分析

對(duì)照組 NT-proBNP為 27.2～945.8ng/L，無 HF組為233.4～1242.0ng/L，輕度HF組為1260～3097ng/L，中重度HF組為1320～26166.6ng/L。無HF組NT-proBNP高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；無HF組LVEF、LVFS與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；HF組及輕度 HF組 NT-proBNP、LVEF、LVFS與無 HF組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）；輕度HF組NT-proBNP、LVEF、LVFS與中重度HF組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組血清氨基末端腦利鈉肽前體水平和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（±s）

表1 各組血清氨基末端腦利鈉肽前體水平和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，*P＜0.01；與無HF組比較，#P＜0.05；與無HF組比較，#P＜0.05；與輕度 HF 組比較，▲P＜0.05；NT-proBNP：氨基末端腦利鈉肽前體；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVFS：左室縮短分?jǐn)?shù)；HF：心力衰竭

對(duì)照組無HF組HF組輕度HF組中重度HF組50 80 40 19 21 285.6±48.6 608.5±102.4*6291.2±504.6#1866.9±268.1#9075.0±786.4▲66.6±4.2 66.1±5.2 56.3±3.1#58.5±3.8#54.4±2.8▲36.2±4.2 36.4±4.4 27.7±2.8#29.1±3.2#26.4±2.4▲組別 例數(shù) NT-proBNP（ng/L） LVEF（%） LVFS（%）

2.2 相關(guān)性分析

在HF組患兒NT-proBNP水平與改良Ross評(píng)分心功能分級(jí)正相關(guān)（r=0.76，P＜0.01），與 LVEF、LVSF 負(fù)相關(guān)（r=-0.43，P＜0.01）。

2.3 HF組治療前后氨基末端腦利鈉肽前體水平和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)比較

輕度HF組、中重度HF組治療后NT-proBNP、LVEF、LVFS與治療前比較，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）。見表2。

3 討論

近年來由于各種環(huán)境因素的影響，先天性心臟病患兒越來越多；故在監(jiān)管隨訪CHD中如何判斷是否存在急慢性HF顯得很重要。而臨床的各種主觀判斷標(biāo)準(zhǔn)和常用的超聲心動(dòng)圖指標(biāo)都缺乏敏感性和特異性，早期診斷和嚴(yán)重程度判斷比較困難，故在臨床中很容易受其他因素的影響導(dǎo)致漏診和誤診，以致延誤治療。NT-proBNP檢測在HF患者診斷及評(píng)價(jià)預(yù)后中臨床價(jià)值已得到確認(rèn)[5]。NT-proBNP檢測在兒科先天性心臟病合并HF的診斷價(jià)值研究國內(nèi)也有報(bào)道[6-7]。

BNP和NT-proBNP是主要有心室肌細(xì)胞合成的心源性神經(jīng)激素，其主要受心室負(fù)荷和室壁張力的影響，并與HF嚴(yán)重程度相關(guān)，所以它們可以反映心室功能的變化，并用于HF的診斷心功能的評(píng)估。與BNP相比NT-proBNP由于半衰期更長，分子量大，在血漿中濃度較高，在定量分析中，測定值比BNP高10倍以上，穩(wěn)定性好，更易于檢測，心功能受損時(shí)NT-proBNP比BNP更明顯。同時(shí)在CHD患兒中受其他因素影響較少，因此小兒NT-proBNP水平直接反映心功能程度[8]。

表2 HF組治療前后氨基末端腦利鈉肽前體和LVEF、LVFS比較（±s）

表2 HF組治療前后氨基末端腦利鈉肽前體和LVEF、LVFS比較（±s）

注：與同組治療前比較，▲P＜0.01；NT-proBNP：氨基末端腦利鈉肽前體；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVFS：左室縮短分?jǐn)?shù)

輕度HF組中重度HF組19 21 1866.9±268.1 9075.0±786.4 472.9±68.9▲692.3±76.8▲58.5±3.8 54.4±2.8 65.5±4.1▲61.0±4.0▲29.1±3.2 26.4±2.4 36.4±4.5▲34.4±4.0▲組別 例數(shù) NT-proBNP（ng/L）治療前 治療后LVEF（%）治療前 治療后LVFS（%）治療前 治療后

本研究結(jié)果表明，無HF組NT-proBNP高于對(duì)照組，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；無HF組LVEF、LVFS與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），HF組及輕度HF組NT-proBNP、LVEF、LVFS與無HF組比較， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；輕度 HF 組 NT-proBNP、LVEF、LVFS與中重度HF組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；從而可以表明，血清NT-proBNP水平隨著患兒病情的加重和心功能的惡化漸漸升高，與改良ROSS評(píng)分心功能分級(jí)正相關(guān)，與LVEF、LVSF負(fù)相關(guān)，本研究與Mir等[9]報(bào)道一致。雖然CHD合并HF的機(jī)制主要是容量負(fù)荷和后負(fù)荷過重，但一般CHD常常合并肺炎時(shí)易發(fā)生HF，故心室收縮功能不同程度影響，故單憑超聲心動(dòng)圖指標(biāo)LVEF、LVSF缺乏特異性和敏感性。各組治療前后NT-proBNP水平和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，NT-proBNP水平隨著心功能的改善逐漸降低，動(dòng)態(tài)監(jiān)測NT-proBNP水平有助于HF療效判斷、治療方案的調(diào)整和預(yù)后評(píng)價(jià)。故血清NT-proBNP在HF早期診斷，療效判斷及預(yù)后評(píng)估中是良好的評(píng)估心功能生化指標(biāo)。

NT-proBNP診斷HF閾值國內(nèi)外不統(tǒng)一。本研究的HF診斷閾值參考李運(yùn)泉等[7]指出：根據(jù)ROC曲線，NT-proBNP≥344 ng/L為診斷心衰閾值，敏感性89.7%，特異性90.0%；輕中度診斷界點(diǎn)1250 ng/L，中重度為3000 ng/L。Weber等[10]認(rèn)為血漿NT-proBNP＜300 ng/L可考慮排除HF，＞450 ng/L可考慮HF。本研究HF組患兒NT-proBNP水平顯著高于健康對(duì)照組，也高于無HF組，無HF組中最高可以達(dá)1242 ng/L，故不能單憑NT-proBNP結(jié)果完全可以診斷HF，需結(jié)合改良ROSS評(píng)分和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)LVEF、LVSF，提高診斷的準(zhǔn)確性。與武育蓉等[11]研究一致。

綜上所述，NT-proBNP水平對(duì)先天性心臟病合并HF的早期診斷、病情判斷、療效及預(yù)后評(píng)估提供了重要的臨床價(jià)值。在臨床確診HF中需結(jié)合改良ROSS評(píng)分和超聲心動(dòng)圖指標(biāo)LVEF、LVSF，進(jìn)行綜合評(píng)估較為妥當(dāng)。本研究還存在一定局限性，還需大樣本HF臨床研究，來確定國內(nèi)統(tǒng)一的診斷心衰閾值。

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