李 索 周細江

長沙市中醫(yī)醫(yī)院 長沙市市第八醫(yī)院骨科，湖南長沙 410002

肱骨髁上骨折是兒童最常見的骨關節(jié)損傷之一，多發(fā)生于10歲以下的兒童，治療不當會引起缺血性肌攣縮、肘關節(jié)功能障礙或肘內翻畸形等并發(fā)癥[1]。常用于治療兒童肱骨髁上骨折的方法有手法復位加外固定或內固定，但是，這兩類方法都不能很好地解決肘內翻畸形的問題[2]。改良尺骨鷹嘴雙向牽引治療方法具有手術簡單，創(chuàng)傷小，利于復位和早期功能鍛煉等特點，治療兒童肱骨髁上骨折具有良好的療效。本文以136例兒童肱骨髁上骨折患兒為研究對象，分析改良尺骨鷹嘴雙向牽引治療兒童肱骨髁上骨折的臨床效果和安全性，并觀察即刻功能鍛煉對骨折患兒上肢功能恢復的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年1月～2012年6月在長沙市中醫(yī)醫(yī)院骨科接受治療的兒童肱骨髁上骨折患兒136例為研究對象。136例患兒中，77例男性患兒，59例女性患兒，年齡2～11歲，平均6.1歲。所有患兒均是閉合性骨折，58例伸直型骨折患兒，42例尺偏型骨折患兒，20例橈偏型骨折患兒，18例屈曲型骨折患兒，其中，4例血循環(huán)障礙患兒，4例正中神經(jīng)損傷患兒，3例橈神經(jīng)損傷患兒。患兒入院24 h 內將病情告知患兒父母，經(jīng)患兒父母同意并簽署知情同意書后均接受治療，所有患兒隨機分成兩組，各68例，兩組患兒在性別、年齡和癥狀等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1對照組對照組患兒使用四合一夾板外固定的治療方法，四合一夾板采用杉木皮制作?；純貉雠P位，采用局部血腫內麻醉的方式，5歲以下兒童根據(jù)病情可以考慮不用麻醉。麻醉生效后，整復伸直型骨折時，兩助手分別握住其上臂和前臂，作對抗牽引，糾正重疊移位。若遠段旋前（或旋后），應先使前臂旋后（或旋前），然后術者兩手分別握住遠近段，相對擠壓，矯正旋轉和側移位后，以兩拇指從肘后推遠端向前，兩手四指重疊環(huán)抱骨折近端向后拉，遠端助手在牽引下徐徐屈肘至90°。整復屈曲型骨折時，應在牽引后將遠端向背側壓下，并徐徐伸直肘關節(jié)。復位后，用四合一夾板固定肘關節(jié)屈90°前臂中立位。屈曲型骨折應固定肘關節(jié)在伸直位2周，以后改半屈曲位1～2周[3]。

1.2.2 觀察組觀察組患兒使用改良尺骨鷹嘴雙向牽引配合即刻功能鍛煉的治療手法。骨折患兒取平臥位，采用局部血腫內麻醉的方式，麻醉生效后進行改了尺骨鷹嘴骨雙向牽引治療。治療過程中助手將患兒患肢向前上舉90°，屈肘關節(jié)90°，同時將患兒前臂放于中立位，進針部位選自尺骨鷹嘴尖端向遠側2cm左右，麻醉情況下將克氏針打入尺骨鷹嘴嵴內，進針時應使克氏針垂直于肱骨干縱軸且平行于地平面。牽引分水平方向牽引和垂直向上牽引，水平牽引重量為患兒體重的1/11 左右，具體重量視患兒病情決定，垂直向上牽引重量以肘后緣剛好離開床面為準[4-5]。治療屈曲型骨折患兒時，需要對其復位，徐徐伸直肘關節(jié)，然后使用改良尺骨鷹嘴進行雙向牽引治療，伸直型骨折復位后可直接進行雙向牽引治療。牽引后立即指導患兒進行患肢手、腕關節(jié)以及肘關節(jié)的屈伸功能鍛煉，并定期對患兒骨折處進行X 線片檢查，根據(jù)患兒的病情調節(jié)牽引的方向和重量。

功能鍛煉分為早期、中期和后期三個階段進行[6]。在早期階段，雙向牽引固定之后，立即指導患兒進行握拳、手指伸展和腕關節(jié)屈伸等功能鍛煉，鍛煉中讓患兒保持緩慢的速度，有利于忍痛和消腫。治療后前1周的功能鍛煉量較少，只需要適度的活動次數(shù)和幅度以達到改善患兒骨折處血液循環(huán)的效果。這個階段需要時刻關注患兒手指和腕關節(jié)的活動情況，如遇到手指或腕關節(jié)不能主動活動、手指觸摸無感覺或者手指顏色蒼白等癥狀，應立即聯(lián)系主治醫(yī)生，根據(jù)患兒的實際情況進行應急處理。中期和后期階段，功能鍛煉的量需要根據(jù)患兒的回復情況進行適量的加大，并需要根據(jù)患兒恢復情況進行肘關節(jié)的屈伸鍛煉，以確?；純菏植筷P節(jié)、腕關節(jié)和肘關節(jié)部位正常功能的恢復[7]。另外，在功能鍛煉的整個過程，都需要密切關注患兒的臨床反應，避免發(fā)生新的損傷。

1.3 治療效果評價

所有的患兒經(jīng)過治療后，依據(jù)Mayo 肘關節(jié)功能評分標準[8]對療后患兒恢復情況進行評價，滿分100分。評分結果≥90分為優(yōu)；≥75分為良；≥60分為可；＜60分為差。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 16.0 軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料使用均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，組間的分析用 χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 療效比較

使兩組患兒經(jīng)過不同的方法治療后均獲得隨訪，隨訪時間是5～36個月，平均15個月。觀察組患兒骨折愈合優(yōu)良率為98.53%，其中，可1例，Mayo 評分是68分；對照組患兒骨折愈合優(yōu)良率為85.29%，其中，差3例，Mayo 評分分別是47、52、51分，觀察組患兒骨折愈合效果明顯優(yōu)于對照組，兩組差異具有統(tǒng)計學意義（χ2=5.12，P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組和對照組治療后療效比較[n（%）]

2.2 綜合情況比較

兩組患兒在住院時間和治療費用等方面的情況見表2，觀察組患兒的住院時間、治療費用均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t=4.31、12.93，P＜0.05），此外，觀察組患兒治療過程中創(chuàng)傷較少。

表2 觀察組和對照組綜合情況比較

2.3 并發(fā)癥比較

觀察組患兒全部治愈，無針道感染、肘內翻畸形等并發(fā)癥；對照組患兒出現(xiàn)1例患肢末梢軟組織腫脹情況，抗感染治療后痊愈，1例患兒出現(xiàn)肘內翻畸形情況，其余患兒痊愈。見表3。

3 討論

肱骨髁上骨折約占兒童肘關節(jié)損傷的65%，肱骨髁上骨折的位置具有特殊的解剖結構，原始的治療方法，如四合一夾板外固定，很難達到滿意的臨床治療療效，復位穩(wěn)定性較差，常會出現(xiàn)復位后再錯位和肘內翻畸形等并發(fā)癥，引起肘關節(jié)功能障礙，臨床治療比較困難[9-10]。臨床研究表明，改良尺骨鷹嘴雙向牽引即刻功能鍛煉治療兒童肱骨髁上骨折具有顯著的療效。

改良尺骨鷹嘴雙向牽引能夠達到有效牽引患肢，利于患肢復位的效果。通過牽引裝置的調整形成一種穩(wěn)定的雙向牽引，保證有效的牽引力以及合適的牽引角度，克服了兒童多動導致難以牽引和復位后再錯位的缺點，并且具有創(chuàng)傷少、手術簡單、避免缺血性肌肉痙攣的特點[11]。改良尺骨鷹嘴雙向牽引治療過程中會遇到神經(jīng)損傷、牽引角度和牽引力度的問題，這與兒童的神經(jīng)損傷可能性大以及兒童尺骨骨質特點有關，牽引治療后進行即刻功能鍛煉，有助于解決這些問題。

功能鍛煉是骨折患者治療的重要階段，是防止并發(fā)癥和及時恢復患肢功能的保證。在醫(yī)護人員的指導以及患兒父母的陪同和配合下，充分發(fā)揮患者的積極性，遵循動靜結合、主動與被動運動相結合、循序漸進的原則，鼓勵患者早期進行功能鍛煉。采用豐富的功能鍛煉方式，不僅能夠消除患兒內心的恐懼感，還能有效地預防患兒損傷組織的纖維化、關節(jié)僵硬和肌肉萎縮，對兒童肱骨髁上骨折的治愈和康復具有重要的意義。

在本次臨床研究中發(fā)現(xiàn)，改良持股鷹嘴雙向牽引配合即刻功能鍛煉治療兒童肱骨髁上骨折的愈合率和愈合效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方法；住院時間和治療費用均低于傳統(tǒng)方法；療后創(chuàng)傷和并發(fā)癥也都少于傳統(tǒng)方法。臨床實踐證明改良持股鷹嘴雙向牽引配合即刻功能鍛煉方法具有一定的優(yōu)越性?？傊牧汲吖曲椬祀p向牽引治療兒童肱骨髁上骨折能夠克服傳統(tǒng)治療方法的諸多有點，配合合理的即刻功能鍛煉，還能減少并發(fā)癥的發(fā)生。該方法操作簡單，成本小，是治療兒童肱骨髁上骨折的理想方法，具有臨床推廣意義。

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