馬國(guó)輝，邢 穎，甄健存

(北京積水潭醫(yī)院·北京大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100035)

抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致的細(xì)菌耐藥是一個(gè)非常嚴(yán)重的問(wèn)題[1]。為此，衛(wèi)生部自2006年起出臺(tái)了一系列管理措施，而2011年衛(wèi)生部醫(yī)政司開(kāi)展的全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，更被稱為史上最嚴(yán)的抗菌藥物整治。我院作為綜合三級(jí)甲等醫(yī)院，也在規(guī)范手術(shù)預(yù)防用藥方面采取了極其有力的管理措施。筆者通過(guò)回顧性調(diào)查分析醫(yī)院在落實(shí)專項(xiàng)整治前后圍手術(shù)期預(yù)防用藥的情況，了解綜合干預(yù)措施對(duì)使用抗菌藥物的影響，為更加合理使用抗菌藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

利用我院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，將抽取的神經(jīng)外科手術(shù)病例分為2011年1月至7月(干預(yù)前)和2012年1月至7月(干預(yù)后)兩組，進(jìn)行圍手術(shù)期預(yù)防用藥情況統(tǒng)計(jì)。入選標(biāo)準(zhǔn):Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥。排除標(biāo)準(zhǔn):腦外傷(Ⅱ類切口)、感染傷口(Ⅲ類切口)等。統(tǒng)計(jì)指標(biāo)基本項(xiàng)目:患者姓名、登記號(hào)、年齡、性別、手術(shù)日期等。圍手術(shù)期用藥指標(biāo):手術(shù)前應(yīng)用抗菌藥物的名稱、使用時(shí)間、記錄情況;手術(shù)預(yù)防用藥療程;手術(shù)后因異常高熱、切口紅腫等考慮感染情況更換抗菌藥物的情況。

2 結(jié)果

2.1 患者情況

共搜集到手術(shù)病例157例，其中干預(yù)前72例(45.86%)，干預(yù)后85例(54.14%);男77例(49.04%)，女80例(50.96%);年齡11～77歲。

2.2 抗菌藥物使用情況

療程:干預(yù)前，全部病例(100.00%)都使用抗菌藥物;預(yù)防用藥不超過(guò)24 h有3例(4.17%)，不超過(guò)72 h的6例(8.33%);平均使用時(shí)間9.29 d。干預(yù)后，3例未使用抗菌藥物(3.53%);預(yù)防用藥不超過(guò) 24 h有9例(10.59%)，不超過(guò) 72 h的有 30例(35.29%);平均使用時(shí)間4.54 d。

品種、預(yù)防使用情況:首選抗菌藥物例數(shù)最高的干預(yù)前分別是美羅培南27例(37.5%)和哌拉西林鈉舒巴坦鈉17例(23.61%)，干預(yù)后分別為克林霉素23例(27.06%)和美羅培南16例(18.82%)。干預(yù)后頭孢曲松鈉和頭孢呋辛鈉使用例數(shù)增加，分別由0例增加到16例(18.82%)和7例(8.24%);而哌拉西林鈉舒巴坦鈉明顯減少，由17例(23.61%)降到3例(3.53%);并且未再使用左氧氟沙星。具體見(jiàn)表1和表2。

換藥情況:干預(yù)前，沒(méi)有更換抗菌藥物的66例(91.67%)，換用另一種的5例，更換為兩種的1例。干預(yù)后，沒(méi)有更換抗菌藥物的63例(74.12%)，換用另一種的21例，更換為兩種的1例。其中使用克林霉素的換藥率最高，達(dá)47.83%。具體見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 抗菌藥物總預(yù)防用藥時(shí)間

根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號(hào))，Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。國(guó)外一項(xiàng)對(duì)1 747例(其中有726例開(kāi)顱手術(shù)、663例脊柱手術(shù))患者神經(jīng)外科手術(shù)部位感染的研究表明，在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、患者年齡大的情況下，可增加抗生素的使用時(shí)間[2]。從總預(yù)防用藥時(shí)間方面，我院綜合干預(yù)的效果非常顯著。

3.2 抗菌藥物選擇的合理性

干預(yù)前使用的抗菌藥物7種，在我院三級(jí)抗菌藥物品種中，2種為限制使用，5種為特殊使用級(jí)品種，其中涉及椎管內(nèi)36例和顱內(nèi)35例，涉及皮膚1例，使用頭孢他啶不合理。根據(jù)規(guī)定，手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)選用第1代頭孢菌素、第2代頭孢菌素或頭孢曲松，皮膚過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性或藥物過(guò)敏可選用克林霉素。因此，干預(yù)前用藥起點(diǎn)較高。干預(yù)后使用的抗菌藥物為12種，2種為非限制使用，6種為限制使用，4種為特殊使用級(jí)品種，品種較分散，其中涉及椎管內(nèi)46例和顱內(nèi)37例，涉及皮膚2例，選擇了口服的頭孢丙烯，雖有改進(jìn)仍不合理，還需進(jìn)一步干預(yù)。干預(yù)后克林霉素、頭孢曲松鈉和頭孢呋辛鈉等7種藥物使用例數(shù)明顯增加，多于干預(yù)前。在我院抗菌藥物三級(jí)管理中青霉素加酶抑制劑屬于限制使用品種，干預(yù)后哌拉西林鈉舒巴坦鈉使用明顯減少。雖然一項(xiàng)大規(guī)模循證醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，清潔切口和清潔污染術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物均可有效預(yù)防術(shù)后感染[3]，但由于長(zhǎng)期以來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)療與農(nóng)業(yè)領(lǐng)域大量使用喹諾酮類藥物，使得對(duì)該類藥物耐藥的細(xì)菌迅速出現(xiàn)并且快速增長(zhǎng)。由于此次嚴(yán)格控制使用喹諾酮類藥物用于手術(shù)預(yù)防用藥，干預(yù)后不再使用左氧氟沙星。干預(yù)后，在抗菌藥物選擇的方面趨向合理。

表1 首選預(yù)防用藥情況[例(%)]

表2 抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)[例(%)]

表3 干預(yù)后一次使用成功的病例數(shù)及更換抗菌藥物的例數(shù)

3.3 抗菌藥物的使用時(shí)機(jī)

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，接受清潔手術(shù)者，在手術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥。干預(yù)后使用時(shí)機(jī)合理率由41.67%上升到60.98%。雖然在日常的手術(shù)當(dāng)中抗菌藥物都是由醫(yī)生帶到手術(shù)室使用，但記錄不完整或未記錄用藥時(shí)間的問(wèn)題也存在。通過(guò)干預(yù)，使得這種情況明顯減少，記錄的完整率增加了21.68%。

3.4 抗菌藥物的療程及換藥

干預(yù)前換藥明顯少于干預(yù)后，可能與第一次手術(shù)預(yù)防用藥要級(jí)別較高有關(guān)。第一次手術(shù)預(yù)防用藥的種類中，碳青霉烯類藥物、哌拉西林鈉舒巴坦鈉對(duì)細(xì)菌的殺滅作用較強(qiáng)。干預(yù)后頭孢曲松、美羅培南、克林霉素最先使用于手術(shù)預(yù)防用藥，但對(duì)于頭孢菌素皮膚過(guò)敏試驗(yàn)呈陽(yáng)性的患者，醫(yī)生應(yīng)用克林霉素后經(jīng)常換藥，換藥率最高。由于神經(jīng)外科術(shù)后傷口感染非常危險(xiǎn)，但發(fā)病率不高，歐洲和北美分別為5.7%和2.2%[4]，有的研究為4.1%[5]?？紤]原因是克林霉素的抗菌譜主要是革蘭陽(yáng)性菌和某些革蘭陰性厭氧菌，而神經(jīng)外科術(shù)后感染常見(jiàn)致病菌有革蘭陰性需氧菌(包括銅綠假單胞菌)、金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌(尤其表皮葡萄球菌)，其中手術(shù)部位感染金黃色葡萄球菌可占71.0%[6]。因此，經(jīng)驗(yàn)性使用抗菌藥物可選用萬(wàn)古霉素、美羅培南、頭孢他啶和頭孢吡肟[7]。國(guó)內(nèi)有的醫(yī)院住院患者圍術(shù)期也存在選藥起點(diǎn)高的問(wèn)題[8]。關(guān)于神經(jīng)外科使用抗菌藥物起點(diǎn)的問(wèn)題有待商榷。

在神經(jīng)外科清潔手術(shù)中，圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物有減少感染的作用，但必須指出，抗菌藥物不能取代嚴(yán)格的無(wú)菌技術(shù)、輕柔的手術(shù)操作以及一整套相關(guān)的外科原則[9]。臨床醫(yī)師也是合理應(yīng)用抗菌藥物重要的一環(huán)，應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)、提高素質(zhì)[10]。綜合干預(yù)管理模式切實(shí)可行，可有效提高圍術(shù)期抗菌藥物的合理應(yīng)用率[11]。通過(guò)一段時(shí)間的行政管理、電子化管理、臨床藥師定期對(duì)抗菌藥物進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)、加強(qiáng)醫(yī)囑審核等綜合干預(yù)措施，對(duì)促進(jìn)我院抗菌藥物的合理使用起到了重要作用，使抗菌藥物使用越來(lái)越合理，但對(duì)不合理的情況還需要今后持續(xù)干預(yù)。

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