張 艷，郭 綺

(1.重慶市豐都縣人民醫(yī)院藥劑科，重慶 408200;2.重慶醫(yī)療器械質(zhì)量檢驗(yàn)中心，重慶 401147)

圍手術(shù)期合理地預(yù)防性使用抗菌藥物，能有效降低術(shù)后手術(shù)切口感染。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)為清潔手術(shù)，但在圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防用藥中，長(zhǎng)期存在著用藥檔次偏高、用藥時(shí)間偏長(zhǎng)、聯(lián)用藥物不合理等情況。醫(yī)院自2011年年底至2012年上半年，多次對(duì)全院臨床醫(yī)師及藥師進(jìn)行抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)培訓(xùn)及考核，實(shí)行抗菌藥物分級(jí)管理，加強(qiáng)特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用的審批和管理;同時(shí)每月隨機(jī)抽查圍手術(shù)期病歷，對(duì)不合理用藥的醫(yī)師進(jìn)行單獨(dú)溝通。通過(guò)管理，取得了一定效果。筆者選取醫(yī)院腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者，對(duì)其圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行合理性分析，為規(guī)范圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取醫(yī)院2012年7月至12月114例行外科腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)患者，其中男101例，女13例，年齡1～84歲，平均(43.56±27.38)歲;平均住院天數(shù)為8.6 d。疝修補(bǔ)術(shù)類(lèi)型包括傳統(tǒng)疝修補(bǔ)術(shù)、疝囊高位結(jié)扎術(shù)、無(wú)張力補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，其中無(wú)張力補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)均采用戈?duì)栄a(bǔ)片(Gore)或外科補(bǔ)片(Parietex)，對(duì)抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性分析。納入免疫系統(tǒng)疾病處于靜止期，無(wú)皮膚局部感染或牙齦感染者，無(wú)呼吸系統(tǒng)或其他系統(tǒng)感染者，無(wú)心臟及肝腎等重要器官功能不全者。排除腹股溝嵌頓疝及腹股溝嵌頓疝伴機(jī)械性腸梗阻者。

1.2 方法

培訓(xùn)及管理辦法:組織全院臨床醫(yī)師及藥師認(rèn)真學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》《2012年抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》及《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào))等文件;要求臨床藥師定期參加各臨床科室查房和疑難病例討論，規(guī)范臨床醫(yī)師抗菌藥物應(yīng)用，加強(qiáng)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的相關(guān)培訓(xùn)，多次舉行抗菌藥物合理用藥的專(zhuān)題講座;對(duì)抗菌藥物使用不規(guī)范的醫(yī)生進(jìn)行單獨(dú)培訓(xùn)與溝通等;使用特殊使用級(jí)抗菌藥物，必須有臨床藥師的會(huì)診意見(jiàn)及高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師審批。

調(diào)查方法:調(diào)查患者出院存檔的病案，嚴(yán)格按納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)選擇患者。采用回顧性調(diào)查方法，調(diào)查和記錄患者病歷號(hào)、性別、年齡、出入院時(shí)間、術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)及日期、補(bǔ)片種類(lèi)、使用抗菌藥物名稱(chēng)、首次預(yù)防用藥時(shí)間、術(shù)中追加用藥時(shí)間、術(shù)后持續(xù)用藥時(shí)間及疾病轉(zhuǎn)歸等。

2 結(jié)果

2.1 預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物

114例患者中，預(yù)防性使用抗菌藥物53例，使用率為46.49%。其中單一用藥50例(94.34%)，二聯(lián)用藥3例(5.66%)。

2.2 抗菌藥物品種

53例疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)防性使用抗菌藥物，均采用50～100mL氯化鈉注射液配制后進(jìn)行快速靜脈滴注。使用抗菌藥物品種及構(gòu)成比見(jiàn)表1。

表1 53例患者圍手術(shù)期抗菌藥物使用品種

2.3 應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間

結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 53例患者圍手術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間

2.4 預(yù)防用藥指征

114例患者中預(yù)防使用抗菌藥物53例，其中16例有用藥指征，合理率為67.54%(未用藥者61例算為有指征)，無(wú)用藥指征37 例(32.46%)。

2.5 切口愈合及醫(yī)院感染

114例患者均為清潔手術(shù)(Ⅰ類(lèi)切口)，圍手術(shù)期用藥均為預(yù)防性用藥，傷口均為甲級(jí)愈合。

3 分析與討論

3.1 用藥指征

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，清潔手術(shù)通常不需預(yù)防性使用抗菌藥物，僅在下列情況時(shí)考慮預(yù)防用藥:手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加;手術(shù)涉及重要臟器;異物植入手術(shù);高齡或免疫缺陷等高危人群。腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)屬于清潔手術(shù)，補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)植入補(bǔ)片為異物材料，有預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的指征。但衛(wèi)生部《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》第六條規(guī)定:腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù))原則上不預(yù)防使用抗菌藥物。因此，補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)患者在無(wú)感染高危因素存在時(shí)無(wú)需使用抗菌藥物。醫(yī)院經(jīng)過(guò)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)培訓(xùn)、監(jiān)督管理，疝修補(bǔ)術(shù)預(yù)防用藥指征選擇的合理性得到明顯改善，但仍有32.46%的患者無(wú)用藥指征而用藥，這不僅給患者帶來(lái)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還造成醫(yī)藥資源的浪費(fèi)，增加藥品不良反應(yīng)的發(fā)生幾率，導(dǎo)致耐藥菌的增長(zhǎng)。

3.2 抗菌藥物品種選擇

為預(yù)防手術(shù)部位感染，應(yīng)針對(duì)金黃色葡萄球菌選用藥物[1]。衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》(衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2009]38號(hào))建議:腹外疝手術(shù)選用第1代頭孢菌素。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，53例預(yù)防用藥者有39例使用第1代頭孢菌素，與衛(wèi)生部相關(guān)文件規(guī)定符合率為73.58%;有4例使用頭孢呋辛，該藥屬于第2代頭孢菌素，不符衛(wèi)生部相關(guān)文件要求;另有7例使用阿莫西林克拉維酸鉀，該藥屬于青霉素類(lèi)抗菌藥物，雖然是基本藥物，但因其抗菌譜窄、高敏性等原因一般不用于預(yù)防切口感染。

3.3 抗菌藥物聯(lián)用分析

Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)最可能的致病菌是金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌，單聯(lián)用藥已足夠，沒(méi)有必要聯(lián)合用藥[2]。本次調(diào)查顯示，有3例二聯(lián)用藥，均為頭孢唑林聯(lián)用甲硝唑。硝咪唑類(lèi)僅對(duì)厭氧菌感染有效，在腸道及盆腔手術(shù)(如闌尾手術(shù)、婦科手術(shù)及經(jīng)口咽部黏膜切口的大手術(shù))可以聯(lián)合使用。因此，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)聯(lián)合用藥預(yù)防手術(shù)切口感染不合理，必須引起高度重視。

3.4 預(yù)防用藥時(shí)機(jī)

《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)定，接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3 h，或失血量大于1 500mL，可手術(shù)中給予第2劑。術(shù)后才開(kāi)始給藥，將不能有效抑制或殺滅已入侵組織的細(xì)菌，反而易致術(shù)后感染。在本次調(diào)查中，53例預(yù)防用藥者僅有37例術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，還有16例系術(shù)后用藥，其合理率為69.81%，這與相關(guān)文件不符，必須加強(qiáng)監(jiān)管，確保抗菌藥物的合理使用。

3.5 術(shù)后預(yù)防用藥持續(xù)時(shí)間

根據(jù)衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。手術(shù)時(shí)間較短(＜2 h)的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥1次即可。本次調(diào)查顯示，53例預(yù)防用藥者，有48例于術(shù)后24 h內(nèi)停藥，其中20例僅術(shù)前用藥1次，合理率為90.57%;術(shù)后持續(xù)用藥2～4 d者5例，不符合相關(guān)要求。

通過(guò)本次調(diào)查、分析發(fā)現(xiàn)，該院經(jīng)抗菌藥物專(zhuān)項(xiàng)治理后，圍手術(shù)期抗菌藥物的合理性使用得到了很大改善，但與衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)還有一定差距。醫(yī)院必須繼續(xù)高度重視抗菌藥物的專(zhuān)項(xiàng)治理，加強(qiáng)抗菌藥物的監(jiān)管。對(duì)于少數(shù)不合理用藥的醫(yī)師，必須采取單獨(dú)溝通，爭(zhēng)取圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)到衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。

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