張?jiān)粕?韋冰 陳碧 許麗華 龐小艷 彭彩玲 柳建軍

正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)對(duì)IUI臨床周期妊娠率的影響

張?jiān)粕?韋冰 陳碧 許麗華 龐小艷 彭彩玲 柳建軍

目的 探討宮腔內(nèi)人工授精(IUI)時(shí), 精子參數(shù)對(duì)IUI臨床妊娠結(jié)局的影響。方法 回顧性分析本院生殖中心2010年7月～2013年3月380周期IUI的臨床資料, 統(tǒng)計(jì)精子形態(tài)、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)及正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)對(duì)IUI臨床妊娠率的影響。結(jié)果 380周期精液處理后正常形態(tài)精子百分率＜4%組與4%～15%組和≥15%組比較, 其臨床妊娠率分別為0、10.0%、11.8%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；380周期精液處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)＜10×106組與≥10×106組比較, 臨床妊娠率分別為9.1%、10.6%, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；380周期精液處理后正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)＜0.4×106組與0.4×106～1.5×106組和≥1.5×106組比較, 臨床妊娠率分別為2.0%、17.5%、11.1%。,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論 精液處理后正常形態(tài)精子百分率對(duì)IUI臨床妊娠率影響明顯, 當(dāng)正常形態(tài)≥4%時(shí), 可獲得較穩(wěn)定的臨床妊娠率, 臨床妊娠率不會(huì)隨著正常形態(tài)率的進(jìn)一步增高而明顯增高；精液處理后正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)對(duì)IUI臨床妊娠率有一定的影響, 當(dāng)正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)≥0.4×106時(shí)可獲得較穩(wěn)定的臨床妊娠率, 臨床妊娠率亦不會(huì)隨著正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)的進(jìn)一步增多而增高, 反而有下降趨勢(shì)。

男性不育；精液參數(shù)；妊娠率；IUI

由于環(huán)境污染、不良生活習(xí)慣的養(yǎng)成以及生存壓力增大等多種綜合因素的影響, 使不育癥成為影響人類健康的重大疾病之一。同時(shí)不育癥也成為造成家庭不穩(wěn)定因素的重要原因。不育夫婦在已婚育齡夫婦中所占比例達(dá)到15%,其中男性因素約占50%［1］。部分不育夫婦通過病因治療或經(jīng)驗(yàn)性藥物治療可獲得成功臨床妊娠, 但仍有很多不育夫婦需要借助輔助生殖技術(shù)助孕治療, 宮腔內(nèi)人工授精術(shù)(intauterine insemination, IUI)作為一種簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、無創(chuàng)的助孕技術(shù), 在臨床中被廣泛應(yīng)用, 但由于受到不育夫婦雙方各種因素的影響, IUI的妊娠率較低, 如何提高IUI的妊娠率, 一直是生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)問題。本研究旨在分析精子形態(tài)、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)及正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)對(duì)IUI臨床妊娠率的影響, 為臨床選擇合適的IUI患者提供一定的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年7月～2013年3月在廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心實(shí)施夫精人工授精的380周期的IUI臨床資料, 女方平均年齡(34.50±5.01)歲, 平均不育年限(4.89±2.54)年。均符合IUI的適應(yīng)證, 無禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 精液采集 受檢者禁欲2～7 d, 在本中心取精室通過手淫的方法取精, 精液射入無菌的一次性取精杯中, 然后立即交予男性學(xué)實(shí)驗(yàn)室工作人員, 置于室溫中, 待其完全液化后進(jìn)行檢測(cè)。

1.2.2 精液優(yōu)選處理 采用上游法和梯度離心法優(yōu)選活性精子。上游法：取10 ml試管一個(gè), 加精液1ml, 上方分層加Quinn's Sperm Washing Medium2 ml, 傾斜45°, 37℃孵育45～90 min后, 取上層液1.5 ml, 加Quinn's Sperm Washing Medium5 ml, 300 g離心10 min, 去上清液, Quinn's Sperm Washing Medium重新懸浮精子, 調(diào)整恰當(dāng)濃度后充分混勻取10 μl,鏡檢。非連續(xù)梯度離心法：取15 ml試管一個(gè), 由底部向上分別分層加80% Lower Phase Gradient3 ml, 40% Lower Phase Gradient3 ml, 精液1～2 ml, 500 g離心15～20 min, 去上部液體,保留底部沉淀, 用3 ml Lower Phase Gradient將沉淀洗滌離心后, 調(diào)整適當(dāng)濃度后充分混勻取10 μl, 鏡檢。

1.2.3 精液參數(shù)檢測(cè) 按照世界衛(wèi)生組織推薦的精液參數(shù)檢測(cè)方法［2］進(jìn)行精液量、精子形態(tài)等檢測(cè), 采用西班牙SCA精子分析儀檢測(cè)精子濃度(106/ml)、前向運(yùn)動(dòng)精子(%)等精液參數(shù)。精子形態(tài)采用巴氏染色法分析, 取優(yōu)化處理后精液10 μl滴在載玻片的一端, 使用拉薄技術(shù), 將精液涂在載玻片的表面,待其自然干燥后, 采用WHO第五版所推薦的巴氏染色方法進(jìn)行染色, 油鏡下計(jì)數(shù)200個(gè)精子的形態(tài), 求出每份精液樣本的正常精子形態(tài)百分率。精子包括頭、頸、中段、主段和末段。由于通過光學(xué)顯微鏡很難觀察到精子末段, 因此可以認(rèn)為精子是頭(和頸)和尾(中段和主段)組成。只有頭和尾都正常的精子才認(rèn)為是正常的, 所有處于臨界狀態(tài)的精子均為異常。

1.2.4 宮腔內(nèi)人工授精術(shù) 女方患者術(shù)前檢查白帶常規(guī),確定無生殖道感染才能實(shí)施手術(shù)。自然周期從月經(jīng)周期的第10天B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育, 血E2、LH, 及尿LH水平判斷LH峰, 當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到16～20 mm, LH水平上升到大于基礎(chǔ)值2倍以上, 可以在24～48 h后行人工授精。促排周期在月經(jīng)周期的第3～5天用促排卵藥, 促排卵開始后的第4～5天B超監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育, 當(dāng)優(yōu)勢(shì)卵泡直徑達(dá)到16～20 mm, 注射HCG5000～10000 U, HCG注射后24～48 h行人工授精。授精方法:患者取膀胱截石位, 生理鹽水沖洗外陰、陰道, 用干棉球抹凈陰道, 核對(duì)患者姓名后, 以不帶芯導(dǎo)管緩慢抽吸已經(jīng)處理好的精子懸液0.3～0.5 ml, 將導(dǎo)管自宮頸口沿宮腔方向緩慢插入, 至宮頸內(nèi)口上方約1～2 cm處將精子懸液緩慢注入,將導(dǎo)管退出宮腔。術(shù)后取臀高仰臥位0.5～1 h。常規(guī)黃體支持,術(shù)后14～16 d檢測(cè)β-HCG, 術(shù)后5周采用B超確認(rèn)臨床妊娠。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 各組率的比較采用χ2檢驗(yàn), 以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

380周期精液處理后正常形態(tài)精子百分率＜4%組與4%～15%組和≥15%組比較, 其臨床妊娠率分別為0%、10.0%、11.8%, ＜4%組與其它兩種比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 見表1；380周期精液處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)＜10×106組與≥10×106組比較, 臨床妊娠率分別為9.1%、10.6%, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 見表2；380周期精液處理后正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)＜0.4×106組與0.4×106～1.5×106組和≥1.5×106組比較, 臨床妊娠率分別為2.0%、17.5%、11.1%。＜0.4×106組與其它兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 見表3。

表1 精液處理后精子正常形態(tài)率對(duì)IUI臨床妊娠率的影響(n,%)

表2 精液處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)對(duì)IUI臨床妊娠率的影響(n, %)

表3 精液處理后正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)對(duì)IUI臨床妊娠率的影響(n,%)

3 討論

宮腔內(nèi)人工授精( IUI )是在女方排卵期將經(jīng)體外處理后獲得的一定數(shù)目的高活力的精子經(jīng)導(dǎo)管注入女方子宮腔內(nèi),讓精子和卵子自然結(jié)合以獲得妊娠的一種輔助生殖技術(shù), 因此要求女方子宮和輸卵管通道至少有一側(cè)通暢。對(duì)于男性輕或中度少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥, 精液液化異常,性功能障礙或生殖道畸形造成的性交障礙, 宮頸因素不育,排卵障礙、子宮內(nèi)膜異位癥經(jīng)單純藥物處理不受孕, 免疫性不育, 原因不明的不育等, 如無相關(guān)禁忌證, 符合我國計(jì)劃生育政策, 均可實(shí)施。但由于其妊娠率較低, 波動(dòng)于8%～22%之間, 是阻礙此項(xiàng)技術(shù)進(jìn)一步發(fā)展的棘手問題［3］, 也是研究的熱點(diǎn)問題。

目前已知影響IUI妊娠率的因素很多, 以往研究多關(guān)注女方的因素, 但對(duì)不育原因中占50%的男方因素研究較少,現(xiàn)在越來越多的學(xué)者認(rèn)為男方因素在實(shí)施輔助生殖技術(shù)時(shí)同樣不能忽視。在男方因素中精液參數(shù)是重要因素之一。精液參數(shù)中精子濃度、精子總數(shù)、前向運(yùn)動(dòng)精子百分比、前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)、精子形態(tài)是主要的信息。一項(xiàng)回顧性分析認(rèn)為,精液處理前正常形態(tài)率、處理后前向活動(dòng)精子數(shù)(PTMS)和處理后精子曲線速率(VSL)是預(yù)測(cè)男性因IUI成功率的最有意義指標(biāo)［4］。隨著WHO第五版的推廣, 近年來在男性不育癥診斷中, 精子形態(tài)學(xué)分析越來越受到重視, 根據(jù)Kruger精子形態(tài)學(xué)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行精子形態(tài)學(xué)評(píng)估被認(rèn)為是評(píng)價(jià)男性生育力的重要指標(biāo)之一。Lee等［5］研究認(rèn)為當(dāng)處理前精子正常形態(tài)＜4%時(shí)IUI成功率會(huì)明顯下降, 建議行試管嬰兒治療。張科等［6］報(bào)道用于宮腔內(nèi)人工授精的精液精子正常形態(tài)率≥6%可獲得較高的臨床妊娠率。但也有不同的觀點(diǎn), 陳志恒等［7］報(bào)道在男性因素為主的IUI周期中, 精子正常形態(tài)率＜2%時(shí)周期臨床妊娠率為3.03%與≥2%比較, 周期臨床妊娠率顯著下降。本研究結(jié)果表明, 按WHO精子形態(tài)學(xué)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn), 將正常形態(tài)精子分為＜4%組、4%～15%組和≥15%組,三組臨床妊娠率分別為0、10.0%、11.8%, 表明精子正常形態(tài)對(duì)妊娠率有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值, 當(dāng)精液處理后正常形態(tài)精子≥4%時(shí)方可考慮行IUI助孕治療, ＜4%時(shí)應(yīng)考慮采用試管嬰兒助孕治療。與陳志恒等觀點(diǎn)的不同可能由于本研究未排除女方因素。但在臨床實(shí)際工作中, 4%、3%、2%的正常形態(tài)精子的判斷是不準(zhǔn)確的, 以此來分組研究意義不大。

精液處理后前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)(post total motile sperm, PTMS)達(dá)到一定數(shù)量, 才能獲得較理想的IUI妊娠率, 按《人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范》要求, IUI時(shí)注入前向運(yùn)動(dòng)精子數(shù)應(yīng)＞10×106為好。多數(shù)文獻(xiàn)也認(rèn)為PTMS＞10×106時(shí), 可獲得較高的臨床妊娠率［6,7］。Blauer等［8］以平均 PTMS 為1.93×105的活動(dòng)精子數(shù)目行IUI, 獲得了15%的臨床妊娠率。而Wainer等［9］認(rèn)為, 處理PTMS計(jì)數(shù)＜1×106組妊娠率顯著低于PTMS≥2×106組。但本研究發(fā)現(xiàn), PTMS＜10×106與 PTMS≥10×106比較, 臨床妊娠率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 可能是由于本研究PTMS＜10×106組周期數(shù)較少的原因, 也可能與分組不細(xì)有關(guān)。

一般認(rèn)為精子形態(tài)和前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)對(duì)IUI妊娠率均有影響, WHO第五版提出了總數(shù)優(yōu)先的原則, 故我們提出了一個(gè)全新的概念“正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)”, 分析精液優(yōu)化處理后正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)對(duì)IUI臨床妊娠率的影響, 結(jié)果表明正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)＜0.4×106組與其它組比較, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 當(dāng)正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)≥0.4×106時(shí)可獲得較高的臨床妊娠率, 但臨床妊娠率不會(huì)隨著正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)的進(jìn)一步增多而增高,反而有下降趨勢(shì)?？赡苡捎谡Ｐ螒B(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)過高說明不育原因主要在女方, 亦或由于精子過多增加了精子無效碰撞和耗能, 使到達(dá)輸卵管內(nèi)的有活力的正常形態(tài)精子減少, 從而降低了受孕機(jī)會(huì)。

本研究表明IUI精液處理后精子正常形態(tài)率及正常形態(tài)前向運(yùn)動(dòng)精子總數(shù)與IUI臨床妊娠率關(guān)系密切, 是預(yù)測(cè)患者IUI結(jié)局的較為可靠的指標(biāo), 為患者選擇相應(yīng)的助孕方式提供了較為有力地依據(jù),但臨床中需結(jié)合女方情況方能更好地預(yù)測(cè)結(jié)局, 指導(dǎo)選擇相應(yīng)的助孕方式。

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［7］ 張志恒, 孫玲, 全吳敏, 等.處理后精液參數(shù)對(duì)夫精人工授精結(jié)局的影響.海南醫(yī)學(xué), 2012, 22(08):7-9.

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Effect of normal forward movement sperm count on IUI clinical pregnancy rate

ZHANG Yun-shan1,WEI Bing,CHEN Bi,et al.
Department of Reproductive Medicine Center, Department, Urology, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001,China

Objective To study the effects of semen parameters for intrauterine insemination (IUI) clinical outcome. Methods A retrospective analysis 380 cycles of IUI of our hospital reproductive cente from July 2010 to March 2013, statistical sperm morphology, forward movement sperm count and normal morphology sperm progressive motility total after semen treatment effect on the IUI clinical pregnancy rate. Results 380 cycles of semen after treatment, the percentage of normal sperm morphology＜4% group and 4%～15% group and≥15% group, the clinical pregnancy rate were 0, 10.0%, 11.8%, the difference was statistically significant (P＜0.05); 380 cycles of semen after treatment of forward movement sperm count ＜ 10×106group and ≥ 10×106groups, clinical pregnancy rate were 9.1%, 10.6%, no significant difference (P＞0.05); 380 cycles of semen after treatment of normal forward movement sperm count＜0.4×106group and 0.4×106～1.5×106group and≥1.5×106groups, the clinical pregnancy rate were 2.0%, 17.5%, 11.1%, the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Semen after treatment, the percentage of normal sperm morphology of IUI clinical pregnancy rate has some predictive value, when the normal form of ≥ 4%, can get clinical stable pregnancy rate; Semen processing after the normal form of forward movement sperm count of IUI clinical pregnancy rate has predictive value, when the normal morphology sperm motility before total to ≥0.4×106patients obtained stable pregnancy rate, clinical pregnancy rate will not increase with a further increase in the normal form of forward motile sperm count, but a downward trend.

Male infertility; Semen parameters; Pregnancy rate; IUI

524001 湛江, 廣東醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院生殖中心(張?jiān)粕巾f冰 陳碧 許麗華 龐小艷 彭彩玲), 泌尿外科(柳建軍)