孟海林

VSD負壓引流結(jié)合鎖定鋼板治療20例脛骨Ellis分型中、重度骨折的療效觀察

孟海林

目的 對40例脛骨Ellis分型中、重度骨折患者經(jīng)過VSD負壓引流結(jié)合鎖定鋼板及外固定結(jié)合常規(guī)換藥后進行療效觀察。方法 比較40例脛骨Ellis分型中、重度骨折患者經(jīng)過VSD負壓引流結(jié)合鎖定鋼板和外固定結(jié)合常規(guī)換藥治療后的軟組織壞死率、骨折愈合時間、肉芽組織生長情況以及脛骨骨折療效評定系統(tǒng)Johner-Wruhs評分值。結(jié)果 選取的20例脛骨Ellis分型中、重度骨折患者,經(jīng)過VSD負壓引流結(jié)合鎖定鋼板治療后在軟組織壞死率、骨折愈合時間、肉芽組織生長情況, 脛骨骨折療效評定系統(tǒng)Johner-Wruhs評分值較20例外固定結(jié)合常規(guī)換藥療效明顯, 兩組經(jīng)過比較, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結(jié)論 應(yīng)用VSD負壓引流結(jié)合鎖定鋼板治療脛骨Ellis分型中、重度骨折, 在軟組織壞死率、骨折愈合時間、肉芽組織生長情況, 脛骨骨折療效評定系統(tǒng)Johner-Wruhs評分值療效明顯,值得臨床推廣。

脛骨骨折；開放性；VSD；鎖定鋼板；療效

脛骨Ellis分型［1］中、重度骨折常伴廣泛軟組織損傷,傷口污染嚴重, 手術(shù)治療困難, 易出現(xiàn)皮膚壞死、感染、慢性骨髓炎、骨不連及患肢功能障礙。山東省東平縣人民醫(yī)院自2011年9月～2013年2月采用VSD結(jié)合鎖定鋼板治療20例脛骨Ellis分型中、重度骨折, 并且與20例換藥結(jié)合外固定組進行對比, 取得滿意療效, 現(xiàn)將報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取自本科自2011年9月～2013年2月40例脛骨Ellis分型中、重度骨折患者, 其中, 男21例, 女19例；年齡為20～50歲, 平均27.3歲；交通傷18例, 墜落傷12例,重物砸傷10例。脛骨Ellis分型中度骨折患者28例、重度患者12例：受傷至手術(shù)時間, 1～8 h, 平均4h。根據(jù)患者自愿原則及家屬要求, 將患者分為：VSD負壓引流結(jié)合鎖定鋼板組和常規(guī)換藥結(jié)合外固定組。兩組患者在性別、年齡及病程等一般資料經(jīng)統(tǒng)計學處理差異無統(tǒng)計學意義, 具有可比性(P＞0.05)。

1.2 納入標準 ①受傷時間＜10 h, 患肢無明顯血運障礙。②不伴有其他嚴重復合損傷。③無大面積軟組織缺失或毀損傷。④無糖尿病、心腦血管疾病等影響創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 換藥組+外固定 給予患者創(chuàng)面清創(chuàng), 用過氧化氫、碘伏和生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面, 盡可能去除一切污染物, 切除竇道、避免殘留死腔, 清除壞死的組織, 并將游離骨塊泡置于碘伏中滅菌、生理鹽水沖洗后備用。清創(chuàng)術(shù)畢, 重新鋪單、消毒。分別于骨折遠近端各固定2枚螺釘, 組合外支架,盡量解剖復位后固定。將游離骨折塊在支撐物的保護下大致復位。并將骨折端固定牢固, 再次沖洗創(chuàng)面及傷口。逐層縫合傷口， 術(shù)后進行常規(guī)換藥治療。

1.3.2 VSD+鎖定鋼板組 給予患者創(chuàng)面清創(chuàng), 用過氧化氫、碘伏和生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面, 盡可能去除一切污染物, 切除竇道、避免殘留死腔, 清除壞死的組織, 并將游離骨塊泡置于碘伏中滅菌、生理鹽水沖洗后備用。清創(chuàng)術(shù)畢, 重新鋪單、消毒。術(shù)中骨折處復位、鎖定鋼板固定, 術(shù)中盡量保護周圍血運及減少骨膜剝離。將負壓封閉引流護創(chuàng)材料按創(chuàng)面大小或略小于創(chuàng)面修剪后覆蓋創(chuàng)面, 創(chuàng)緣周圍與負壓封閉, 引流護創(chuàng)材料邊緣間斷縫合。將生物透性薄膜粘貼密閉整個創(chuàng)面并使用系膜法密封引流管, 密閉前用, 生理鹽水酒精擦洗創(chuàng)面周圍, 確保不漏氣。術(shù)后密切注意引流管是否有大量新鮮血液, 引流管是否有壓迫、折疊等導致的不通。警惕引流管堵塞, 一般堵塞物為血凝塊和滲出物凝塊, 應(yīng)該特別注意此情況的發(fā)生, 堵及時進行處理 。

1.4 療效評定 術(shù)前術(shù)中比較兩組的創(chuàng)面大小及手術(shù)時間,手術(shù)后比較軟組織壞死率、骨折愈合時間、肉芽組織生長情況, 以及對40例患者進行臨床隨訪, 隨訪時間為4～18個月,平均10個月, 40例術(shù)后均獲得隨訪。作者同時采用脛骨骨折療效評定系統(tǒng)Johner-Wruhs評分［2］對患者術(shù)后功能進行評價。該系統(tǒng)分為疼痛、步態(tài)、跛行、費力活動、膝關(guān)節(jié)活動、踝關(guān)節(jié)活動及距下關(guān)節(jié)活動、畸形等7個方面進行評價。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料用s表示, 計量資料用t檢驗或校正t檢驗, 計數(shù)資料用χ2檢驗, P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者在創(chuàng)面大小及手術(shù)時間比較 患者在VSD組和換藥組在創(chuàng)面大小分別為(876.1±5.65)和(904.28±2.97),兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；兩組患者在手術(shù)時間上分別為(3.9±2.82)和(4.2±3.32),兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)見表1。

表1 兩組患者在創(chuàng)面大小及手術(shù)時間比較(x-±s)

2.2 兩組患者在骨折愈合時間、軟組織壞死率評分比較 兩組患者在骨折愈合時間分別為VSD組(6.7±3.06)和換藥組(12.6±2.42), 兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(t=6.7, P＜0.05)；兩組患者在軟組織壞死率上分別為(11.8±5.4)和(20.6±4.4),兩組比較差異, 有統(tǒng)計學意義(t=5.6, P＜0.05), 見表2。

表2 兩組患者在骨折愈合時間、軟組織壞死率評分比較(±s)

表2 兩組患者在骨折愈合時間、軟組織壞死率評分比較(±s)

骨折愈合時間軟組織壞死率VSD組6.7±3.06 11.8±5.4換藥組 12.6±2.42 20.6±4.4

2.3 兩組患者脛骨骨折療效評定系統(tǒng)Johner-Wruhs評分分別為見表3。

表3 兩組患者脛骨骨折療效評定

3 討論

脛骨骨折Ellis中度指骨折移位直徑的51%～100%, 有0～1塊蝶形骨塊, Ⅱ度開放損傷, 患者遭受中度的能量；而重度骨折是指骨折移位直徑的100%, 大于2個游離骨塊,Ⅲ～Ⅳ度開放損傷, 患者遭受高度的能量。我們通過臨床研究認為該系統(tǒng)兼顧了軟組織的損傷程度, 并且成為了脛骨干骨折臨床分度的一種普遍采用的方法, 是采用最嚴重的因素對骨折進行分級, 臨床分型較好。作者認為該系統(tǒng)分型對軟組織損傷、骨折移位程度、暴力大小進行系統(tǒng)分類, 臨床指導效果好。

目前, 脛骨開放骨折治療方法報道有很多, 主要有常規(guī)換藥結(jié)合外固定架固定或者交鎖髓內(nèi)釘固定等治療。張伯峰等［3］對24例開放性脛骨骨折行急診外固定架治療, 取得較好的療效, 他認為急診外固定架治療是治療開放性脛骨骨折的首選, 但他未對軟組織損傷進行報道。賴志軍等［4］應(yīng)用髓內(nèi)釘治療開放性脛骨骨折患者性急診手術(shù), 取得較好的效果, 他認為髓內(nèi)釘有利于脛骨遠端的骨折。但是髓內(nèi)釘在急診手術(shù)中容易破壞骨膜, 也可能導致脂肪滴進入血管, 并且他也未對軟組織損傷修復未進行報道。

創(chuàng)面負壓封閉引流技術(shù)(vacuum sealing drainage, VSD)是由德國Fleischmann［5］首創(chuàng), 由裘華德等［6］率先引進我國的新式引流方法, 現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于多種急慢性軟組織缺損或促進移植皮膚成活的治療, 在骨科臨床運用中已得到了充分肯定, 是一種簡便有效的理想方法。VSD能促進組織的血液循環(huán), 減輕組織創(chuàng)面水腫, 抑制細菌繁殖, 促進肉芽組織生長。

鎖定鋼板是近年來骨外科治療中應(yīng)用較廣泛、效果較理想的新型內(nèi)固定材料, 其具有多方面優(yōu)點［7］：①作為一種內(nèi)固定支架, 鋼板與骨的解剖形狀相匹配, 術(shù)中無需預彎, 無需緊貼骨質(zhì), 減少骨膜和軟組織剝離, 使接骨板與骨面間壓力降至最低, 最大程度的保護了骨膜和骨的血運, 從而使骨折愈合有更好的生物學環(huán)境。②鋼板與螺釘之間具備成角穩(wěn)定性, 避免復位丟失。對骨質(zhì)疏松、嚴重粉碎性骨折患者也可達到堅強的內(nèi)固定作用。并允許術(shù)后早期功能鍛煉。③鎖定螺釘可以根據(jù)骨折情況選擇單層或雙側(cè)皮質(zhì)固定, 減少骨折端骨質(zhì)二次破壞。④通過鋼板與螺釘之間的鎖定構(gòu)成一種類似內(nèi)固定支架的結(jié)構(gòu), 允許在接骨板與骨骼之間存在一定空隙, 可以減少骨折端軟組織和骨膜的剝離, 有效的促進骨折的愈合。

作者采用VSD結(jié)合鎖定鋼板治療的20例患者較常規(guī)換藥結(jié)合外固定組取得較好的療效, 作者推測其可能的機制是利用VSD負壓引流的抑制細菌繁殖、控制感染, 增加創(chuàng)面血供、改善創(chuàng)面微循環(huán), 減輕水腫、降低微血管通透性的優(yōu)點。同時, 術(shù)中鎖定鋼板的內(nèi)固定支架作用, 其不僅可以減少創(chuàng)傷,保護因為大面積軟組織剝脫導致的骨折端血運破壞,而且有利于維持良好復位,避免了應(yīng)力遮擋, 有利于骨折早日愈合, 促進早日進行功能鍛煉及關(guān)節(jié)功能的康復。

本次研究結(jié)果顯示, VSD結(jié)合鎖定鋼板治療的20例脛骨Ellis分型中、重度骨折患者在骨折愈合時間、軟組織壞死率、脛骨骨折療效評定系統(tǒng)Edwards評分上較常規(guī)換藥外固定組明顯改善, 臨床療效滿意, 值得推廣。

［1］ Bruce D Browner,Jesse B Jupiter, Alan M levine,et al.Skeletal Trauma, 2nd ED.w B Saunders,1998.

［2］ Johner R,Wruhs O．Classification of tibial shaft fractures and correlation with Results after rigid internal fixation.Clin orthop, 1983(178):7-25.

［3］ 張伯鋒,張英澤,潘進社,等.急診外固定架治療脛骨開放性骨折. 中華急診醫(yī)學雜志, 2011,20(1):90-92.

［4］ 賴志軍,謝查緘,謝衷,等.第三代擴髓髓內(nèi)釘治療脛骨干開放性骨折. 中華創(chuàng)傷雜志, 2002,18(12):758-759.

［5］ Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M,et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures.Unfallehirurg, 1993, 96(9):488-492．

［6］ 裘華德,王彥峰.負壓封閉引流技術(shù)介紹．中國實用外科雜志, 1998, 4(4):41-42．

［7］ 張長春,曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內(nèi)固定手術(shù)技術(shù).上?？茖W技術(shù)文獻出版社, 2007.

271506 山東省東平縣人民醫(yī)院