安玉英

臨床藥師對多重耐藥菌感染的藥學(xué)服務(wù)

安玉英

目的 了解本院多重耐藥感染的基本情況, 探討臨床藥師對多重耐藥菌的藥學(xué)服務(wù)。方法 臨床藥師參與多重耐藥菌感染患者的藥學(xué)監(jiān)護(hù), 分析本院多重耐藥菌的狀況, 加強(qiáng)“特殊使用”抗菌藥物的管理。結(jié)果 減少抗菌藥物的使用量, 減緩多重耐藥菌的產(chǎn)生及危害。結(jié)論 臨床藥師成為藥事管理與藥物治療團(tuán)隊中真正的一員, 發(fā)揮應(yīng)有的作用。

臨床藥師；多重耐藥菌；藥學(xué)服務(wù)

細(xì)菌耐藥不僅帶來臨床感染性疾病的治療困難, 更為嚴(yán)重的是多重耐藥與泛耐藥菌株的流行, 造成感染治療失敗率增加及患者病死率大幅上升。多重耐藥菌感染使患者住院時間大幅度延長, 這將直接影響醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步和醫(yī)療質(zhì)量提高［1］。作者在總結(jié)臨床藥學(xué)實踐的基礎(chǔ)上探討對其干預(yù)的研究。

1 成立難治性感染病例診治專家組

難治性感染往往是多重藥耐藥菌感染。多藥耐藥菌發(fā)生的原因復(fù)雜, 即有抗菌藥物不合理使用、消毒與隔離不到位,又有手衛(wèi)生依從性及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)等因素, 涉及多個專業(yè)學(xué)科,其診治難度較大［2］。老年患者往往病程較長, 易發(fā)生多重耐藥菌感染, 藥敏報告上僅提示1～2種藥物敏感甚至全部耐藥。此時, 應(yīng)正確解讀藥敏報告, 不能簡單地根據(jù)藥敏結(jié)果, 什么藥物敏感就用什么藥, 全耐藥時就認(rèn)為無藥可用,應(yīng)結(jié)合所培養(yǎng)的病原菌的特點, 可選用某些對該病原菌有效卻未列入藥敏試驗的藥物, 某些藥物盡管藥敏結(jié)果提示耐藥, 但仍可選用［3］。例1, 患者男 , 81歲, 因尿頻、尿急伴發(fā)熱4 d及消化道出血, 于6月24日入院, 高血壓病史20余年, 血壓180/100 mmHg。6月24日, 尿常規(guī)：白細(xì)胞(+++),潛血(+)。血常規(guī)：WBC 11×109/L, N 0.57。應(yīng)用頭孢哌酮/舒巴坦3 g b.i.d.。7月1日痰培養(yǎng)出產(chǎn)ESBLs克雷伯菌, 敏感藥物：哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁、阿米卡星。7月5日尿培養(yǎng)出耐萬古霉素的屎腸球菌, 敏感藥物：利奈唑胺, 米諾環(huán)素, 醫(yī)院未有藥。7月10日, 患者病情危重。藥師分析, 磷霉素對細(xì)菌細(xì)胞膜穿透力強(qiáng), 聯(lián)合其他抗菌經(jīng)驗性治療多重耐藥的嚴(yán)重感染具有較好的療效。楊青等報道［4］, 萬古霉素耐藥屎腸球菌僅對氯霉素和磷霉素耐藥率較低, 分別為11.8%、12.5%, 對其余均高度耐藥。藥師建議：磷霉素+ 頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)合治療。7月12日, 患者感染癥狀好轉(zhuǎn), 尿培養(yǎng)未見細(xì)菌生長, 尿常規(guī)：白細(xì)胞(-), 紅細(xì)胞(-)。本院首次發(fā)現(xiàn)萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)。VRE的出現(xiàn)與臨床大量使用廣譜抗生素和萬古霉素有關(guān)。VRE主要通過交叉污染傳播, 可通過醫(yī)務(wù)人員的手、VRE污染的醫(yī)療儀器或病房內(nèi)患者間傳播, 因此應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防控制措施, 通過醫(yī)、藥、護(hù)、技、感染控制等多方努力,使VRE感染得到控制。

2 深層次分析細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀

臨床藥師應(yīng)與微生物室積極協(xié)作, 對本院進(jìn)行細(xì)菌耐藥率分析, 指導(dǎo)臨床合理選用抗菌藥物。本院2008～2009和2010～2011年的鮑曼不動桿菌耐藥率及其耐藥趨勢、程度和速率見表1。2008～2009階段耐藥率用RR1表示, 2010～2011階段耐藥率用RR2表示。階段耐藥率是指一段時期內(nèi)某種細(xì)菌對某種(類)抗菌藥物的耐藥率；階段耐藥的率差值是耐藥性增減程度和趨勢的體現(xiàn), 正值代表耐藥率增加, 負(fù)值代表耐藥率降低；階段耐藥的率差比值是耐藥性變化速度或速率的體現(xiàn)；階段耐藥的率差合值是細(xì)菌總體耐藥趨勢和程度的體現(xiàn), 正值代表總體耐藥率增加, 負(fù)值則相反。階段耐藥率及其率差值、率差比值、率差合值4項指標(biāo)可從多角度描述細(xì)菌的耐藥狀態(tài)(耐藥水平、耐藥趨勢、耐藥程度和耐藥速率), 指導(dǎo)細(xì)菌耐藥性研究和臨床抗菌藥物應(yīng)用［5］。

表1顯示, 鮑曼不動桿菌對美羅培南的RR1為41.31%, RR2為89.62%, 耐藥性2年中增加48.31%, 其率差比值是1.17, 說明其對美羅培南的耐藥速度增加較快。對亞胺培南、氨曲南、美羅培南、哌拉西林、頭孢他啶等的耐藥率均在40%以上, 其余依次為頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星、哌拉西林/他唑巴坦。阿米卡星階段耐藥的率差比值最小(-0.34), 說明敏感性恢復(fù)最快, 臨床聯(lián)合使用可發(fā)揮協(xié)同作用。率差和值為207.76, 反映了兩個階段鮑曼不動桿菌對14中抗菌藥物的耐藥趨勢日趨嚴(yán)重。

表1 鮑曼不動桿菌的階段耐藥率及其率差值、率差比值和率差合值的變化

3 加強(qiáng)“特殊使用類”抗菌藥物應(yīng)用的管理

規(guī)范合理的應(yīng)用抗菌藥物是預(yù)防控制多藥耐藥菌感染的核心內(nèi)涵。循證醫(yī)學(xué)已經(jīng)證明不合理使用抗菌藥物是導(dǎo)致多藥耐藥菌產(chǎn)生的重要因素之一［6］。加強(qiáng)“特殊使用類”抗菌藥物應(yīng)用管理, 主要表現(xiàn)在在經(jīng)治醫(yī)師對無明確指征的患者選用了“特殊使用類”抗菌藥物, 選擇抗菌藥物起點過高, 療程偏長［7］。例如, 患者肺炎并呼吸衰竭, 2011年12月9日入院給予美羅培南0.25 g, i.v.d. q8 h, 12月12日又加用萬古霉素0.065 g, i.v.d. q6 h。12月19日, 臨床藥師介入, 患者血培養(yǎng)出肺炎鏈球菌對多種抗菌藥敏感, 臨床未能及時調(diào)整抗菌藥物。與臨床醫(yī)師勾通后, 停用美羅培南、萬古霉素, 換用頭孢藥物,為防治繼發(fā)真菌感染, 加用氟康唑注射液, 同時加強(qiáng)營養(yǎng)支持,促進(jìn)氣道分泌物排出。后轉(zhuǎn)上級醫(yī)院, 確認(rèn)真菌性肺炎。

4 積極深入臨床, 協(xié)助醫(yī)師制定個體化用藥方案

根據(jù)藥敏譜、抗菌藥物特性和患者的病情協(xié)助醫(yī)師選擇抗菌藥物, 制定合理的治療方案。例：患者, 男, 58歲, 糖尿病腎病IV期, 心、肺、腎等多臟器損害, 肺部感染、尿路感染, 痰培養(yǎng)及藥敏試驗結(jié)果為銅綠假單胞菌, 尿培養(yǎng)為大腸埃希菌, 對哌拉西林、環(huán)丙沙星, 左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢曲松、氨曲南等耐藥, 頭孢哌酮舒巴坦中介, 亞胺培南、美羅培南敏感。該患者血肌酐462 μmol·L-1, 計算內(nèi)生肌酐清除率為11.7 ml·min-1。藥師根據(jù)患者的腎功能損害程度和藥敏結(jié)果提供給藥方案：美羅培南0.5 g, q 12 h, 靜脈滴注。醫(yī)師采納了建議, 結(jié)果表明, 在感染得到有效控制的同時,有效避免了藥物對腎臟的損害。

［1］ 肖永紅.細(xì)菌耐藥：挑戰(zhàn)與對策.中國執(zhí)業(yè)藥師, 2011, 8(6)：3-7.

［2］ 魏瑛琪, 關(guān)純 , 邱蔓 , 等. 多學(xué)科協(xié)作與多部門聯(lián)動預(yù)防控制多藥耐藥菌醫(yī)院感染．中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011, 21(12):2595-2596 ．

［3］ 卜書紅, 張健, 陳書艷, 等.老年感染性疾病的藥物選擇和藥學(xué)監(jiān)護(hù). 中華老年多器官疾病雜志 , 2010, 09(2):109-111.

［4］ 楊青, 俞云松, 倪語勇, 等．2007年中國CHINET腸球菌屬耐藥性監(jiān)測．中國感染與化療雜志, 2009,9(3):175-179.

［5］ 王 芹, 薛 波．描述細(xì)菌耐藥性變化的新指標(biāo). 中國感染控制雜志, 2011(4):282-285.

［6］ 曹晉桂, 何曉鋒, 崔霞, 等.預(yù)防控制多藥耐藥菌感染的技術(shù)環(huán)節(jié)與戰(zhàn)略對策.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2011, 21(24):5244-5246.

［7］ 徐紅青, 楊燕, 徐勤, 等. 我院111例住院患者“特殊使用”類抗菌藥物應(yīng)用藥分析.中國藥房, 2011, 22(46):4333-4336.

457000 濮陽市人民醫(yī)院藥劑科