葛孚章，鄭進友

(1．泰山醫(yī)學院運動醫(yī)學研究所，山東泰安271002;2.泰安市中醫(yī)醫(yī)院骨科，山東泰安271000)

隨著交通事故的增加，股骨髁間粉碎骨折發(fā)病率逐年上升。對于股骨髁間粉碎骨折，采用動力髁鋼板 (dynamic condylar steel plate，DCS)內(nèi)固定是常規(guī)治療手段，但近年來，應用鎖定加壓鋼板 (LCP，locking compression plate)固定的病例也逐漸增多［1－3］。2007年2月至2011年8月，泰山醫(yī)學院運動醫(yī)學研究所、泰安市中醫(yī)院共收治股骨髁間粉碎骨折47例，其中18例采用DCS固定 (A組)，29例采用LCP固定 (B組)，我們跟蹤隨訪，對這兩組進行了對比研究。

1 臨床資料

1.1 一般資料 A組:18例患者，男13例，女5例;B組:29例患者29例，男21例，女7例;骨折按AO分型均為 C3型。

1.2 手術(shù)方式連續(xù)硬膜外麻醉成功后，患者平臥位，患側(cè)髖部沙袋墊高，常規(guī)消毒鋪無菌手術(shù)巾。膝關(guān)節(jié)屈曲30°，沿股骨遠端外側(cè)作縱行切口，向內(nèi)側(cè)翻開髕骨，充分顯露膝關(guān)節(jié)、骨折塊。術(shù)者用巾鉗夾持分離的髁間骨折塊，試行復位。當髁部冠狀關(guān)節(jié)面與髁部水平關(guān)節(jié)面解剖復位，見股骨關(guān)節(jié)面平整光滑時，助手維持復位。用多枚細克氏針臨時固定，使髁間骨折轉(zhuǎn)變?yōu)閱渭兊镊辽瞎钦?，并進行復位，骨折對線、對位滿意后置入內(nèi)固定系統(tǒng):

DCS固定 (A組):自外髁向內(nèi)髁水平方向打入1枚導針，C型臂下透視，見導針角度準確，順行打入主釘，安放DCS鋼板，依次擰入其余螺釘。

LCP固定 (B組):將LCP鋼板置入股骨外側(cè)中心，鋼板與髁部貼服滿意后，在骨折遠、近端各打入1枚普通螺釘將鋼板向骨面擠壓，然后在骨折遠、近端各置入3～4枚鎖定螺釘固定。

A、B兩組骨質(zhì)缺損區(qū)均取同側(cè)自體髂骨移植、填充。

1.3 術(shù)后處理術(shù)后1 d開始功能鍛煉，主要進行足、踝、髖關(guān)節(jié)主動伸曲以及股四頭肌等長收縮。2～3 d疼痛減輕后，根據(jù)骨折穩(wěn)定情況制定膝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉方案，并從屈膝45°開始CPM訓練，每天逐步遞增約5°。

DCS固定 (A組)術(shù)后12 w由康復科醫(yī)師指導，進行扶拐活動，12～16 w(骨痂生長后)開始逐漸負重行走。LCP固定 (B組)術(shù)后8 w由康復科醫(yī)師指導，進行扶拐活動，第12～16周 (骨痂生長后)開始逐漸負重行走。

注:因為LCP具有鎖定功能，固定堅固，所以比DCS固定 (A組)提前4周扶拐活動。

1.4 療效評價療效評價包括:骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)功能評分、手術(shù)時間、發(fā)癥發(fā)生率、治療費用。其中膝關(guān)節(jié)功能根據(jù)美國特種外科醫(yī)院 (hospital for special surgery，HSS)的膝評分標準［4］，滿分為100分，具體分值分配:疼痛30分、功能22分、活動范圍18分、肌力10分、屈曲畸形10分、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性10分。膝關(guān)節(jié)分級:優(yōu)＞85分，良70～84分，中60～69分，差＜59分。采用SPSS18.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計學處理，組間數(shù)據(jù)采用方差分析，組內(nèi)數(shù)據(jù)采用t檢驗。

2 結(jié) 果

A、B兩組47例均進行隨訪，平均27.6個月。術(shù)后A組2例出現(xiàn)螺釘松動，1例出現(xiàn)螺釘斷裂，1例出現(xiàn)主釘松動。B組1例出現(xiàn)局部感染。我們對兩組的骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)HSS功能評分、手術(shù)時間、發(fā)癥發(fā)生率、治療費用進行統(tǒng)計，具體結(jié)果見表1。

表1 A、B兩組術(shù)后療效的比較(ˉx±s)

典型病例:

患者男性 (甲)，35歲，2007年8月車禍致右股骨髁間骨折，行DCS固定植骨術(shù)，術(shù)后2周拍X片復查 (圖1)，術(shù)后15周骨折愈合。

患者男性 (乙)，68歲，2008年4月車禍致左股骨髁間骨折，急診行清創(chuàng)LCP固定植骨，術(shù)后4周拍X片復查(圖2)，12周骨折愈合。

股骨髁間骨折絕大多數(shù)是由直接暴力引發(fā)，屬于高能量損傷，并且在冠狀面、矢狀面、橫斷面形成復雜、粉碎骨折;此部位骨髓腔大，骨皮質(zhì)薄，解剖結(jié)構(gòu)特殊，固定物難以牢固貼合［5］。要取得滿意的治療效果，就必須選擇合適的固定方式。目前，動力髁鋼板 (DCS)、鎖定加壓鋼板 (LCP)是治療股骨髁間骨折最常用的固定方式。

圖1 患者甲2 w X片

圖2 患者乙4 w X片

對DCS固定 (A組)，LCP固定 (B組)，共47名患者進行統(tǒng)計學比較，分析兩組的療效差異:(1)兩組骨折愈合時間分別為 (15±1)、(13±1)w，膝關(guān)節(jié)HSS功能評分分別為83%、92%;ˉx±s示P＞0.05，說明兩組在術(shù)后骨折愈合時間、膝關(guān)節(jié)功能評分方面無明顯差異，效果基本相同，說明DCS與LCP都是治療股骨髁間骨折的有效方式;(2)兩組并手術(shù)時間分別為 (120±8)、 (78±5)min，并發(fā)癥發(fā)生率分別為22%、3%;ˉx±s示P＜0.05，說明LCP組手術(shù)時間明顯優(yōu)于DCS組，并發(fā)癥明顯低于DCS組;(3)兩組費用分別為 (15 620±1 311)、(23 440±1 153)元;ˉx±s示P＜0.05，說明LCP組手術(shù)費用明顯高于DCS組。

LCP設計符合BO(生物學固定)理念，具有以下明顯優(yōu)勢:(1)鎖釘螺釘將鋼板與骨折遠近段固定為一體，能有效地防止螺釘?shù)乃蓜优c退出;(2)在股骨髁內(nèi)，鎖定螺釘呈立體分布，形成三維結(jié)構(gòu)，抗彎、抗旋轉(zhuǎn)，形成有效支撐;(3)鋼板與股骨髁高度貼合，緊密接觸，并無需剝離骨膜，保護了髁部血運;(4)牢固的鎖定功能，為骨折端愈合提供穩(wěn)定的支撐，利于膝關(guān)節(jié)早期進行功能鍛煉等［6－7］。

LCP組術(shù)中不需透視定位，手術(shù)時間明顯縮短;術(shù)后并發(fā)癥明顯降低;除去價格因素，LCP組優(yōu)于DCS組。但我們在手術(shù)時，要根據(jù)患者整體情況 (骨折治療、經(jīng)濟承受能力等)，綜合考慮，選擇最個性化的治療方式。

［1］ 林濱，李鄂豫，鄭綿英，等．應用解剖型鎖定鋼板治療股骨髁骨折的治療體會［J］．中外醫(yī)療，2011，10(1):18－19．

［2］ 陳剛，左海.明鎖定鋼板結(jié)合植骨治療股骨髁間粉碎性骨折的初步療效 ［J］．中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2012，27(12):1121－1122．

［3］ 李魁章，王鑫，楊偉華，等．應用鎖定加壓鋼板治療四肢復雜性骨折［J］．哈爾濱醫(yī)藥，2012，32(5):363．

［4］ Instill JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al．A comparison of fourmodels of total knee－replacement prostheses［J］．J Bone Joint Surg(Am)，1976，58(6):754－765．

［5］ 霍東升，史二栓，方剛，等．國人膝關(guān)節(jié)面的應用解剖學觀測 ［J］．局解手術(shù)學雜志，2011，20(6):616－617．

［6］ 李紅玲，彭慶輝，馬大年.鎖定鋼板內(nèi)固定治療股骨遠端骨折28例 ［J］．實用骨科雜志，2011，17(1):75－76．

［7］ 李鐵軍，新華，張朝躍.鎖定鋼板治療股骨遠端骨折的臨床研究 ［J］．現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2011，27(13):1931－1932．