孫凌云

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)調(diào)查與防控

孫凌云

目的 總結(jié)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生的危險(xiǎn)因素，并提出有關(guān)的防控意見(jiàn)。方法 選擇本區(qū)醫(yī)院2010年3月至2013年3月110例接受呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48 h的患者。通過(guò)對(duì)患者年齡、性別、留置胃管、機(jī)械通氣時(shí)間、抑酸藥使用情況等潛在危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，以總結(jié)VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、抑酸藥使用情況是導(dǎo)致VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素；性別、留置胃管并不是VAP發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。具體而言，年齡超過(guò)60歲(含)、機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)7 d(含)以及使用抑酸藥是導(dǎo)致VAP發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。年齡≥60歲、機(jī)械通氣時(shí)間≥7 d、有使用抑酸藥患者的VAP感染率分別為64.06%、76.64%、75.00%。結(jié)論 針對(duì)VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，有必要加強(qiáng)環(huán)境管理和空氣護(hù)理，同時(shí)盡量減少抗生素的使用，以降低VAP發(fā)生幾率。

呼吸機(jī)；VAP；流行病學(xué)

呼吸機(jī)在搶救危重患者中起到了重要的作用。但是在使用呼吸機(jī)的過(guò)程中，容易出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)[1]。患者發(fā)生VAP后，不僅會(huì)影響治療效果，而且還會(huì)加大患者的住院負(fù)擔(dān)[2]。VAP作為醫(yī)院獲得性感染的主要來(lái)源，就VAP流行病學(xué)進(jìn)行調(diào)查，無(wú)疑具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇山東省菏澤市牡丹區(qū)醫(yī)院2010年3月至2013年3月110例接受呼吸機(jī)機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48 h的患者。其中：患者使用呼吸機(jī)最長(zhǎng)時(shí)間37 d，最短時(shí)間48 h，平均7.6 d。男65例，女45例。根據(jù)呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，57例患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 按照中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸學(xué)分會(huì)制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。確定VAP的患者接受機(jī)械通氣的時(shí)間均超過(guò)了48 h；在撤機(jī)拔管48 h內(nèi)進(jìn)行X線胸片檢查，發(fā)現(xiàn)有新的肺部浸潤(rùn)性陰影，或者進(jìn)行性增多的肺部浸潤(rùn)性陰影；肺部具有明顯的實(shí)變體征，大部分患者可聞濕啰音。所有確診為VAP的患者同時(shí)還滿足如下條件：體溫超過(guò)37.5℃；外周血白細(xì)胞總數(shù)超過(guò)10×109/L；從支氣管分泌物中可分離新的病原菌；呼吸道有膿性分泌物。

1.3 觀測(cè)指標(biāo) 對(duì)患者的病例資料進(jìn)行回顧性分析，并統(tǒng)計(jì)導(dǎo)致VAP的主要危險(xiǎn)因素。根據(jù)現(xiàn)有的研究成果，確定潛在的危險(xiǎn)因素包括年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、性別、留置胃管、使用抑酸藥情況等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)使用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。顯著性差異方法使用χ2檢驗(yàn)，(P<0.05)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP分布情況 接受機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)48 h患者共110例，其中57例發(fā)生VAP，VAP發(fā)生率為51.818%。2.2 VAP危險(xiǎn)因素 表1給出了VAP危險(xiǎn)因素分析結(jié)果。從表1來(lái)看，年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、抑酸藥使用情況是導(dǎo)致VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素；性別、留置胃管并不是VAP發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。具體而言，年齡超過(guò)60歲(含)、機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)7 d(含)以及使用抑酸藥是導(dǎo)致VAP發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。

表1 VAP危險(xiǎn)因素分析

3 討論和防控建議

3.1 討論 呼吸機(jī)雖然在搶救患者尤其是危重患者中起到了重要的作用，但是呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎是使用呼吸機(jī)常見(jiàn)的并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎在醫(yī)院獲得性感染中的發(fā)生率在40%～60%左右[3]，是醫(yī)院獲得性感染的主要來(lái)源?；颊咭坏┌l(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，不僅會(huì)影響治療，而且還會(huì)加重患者的痛苦和負(fù)擔(dān)。因此，加強(qiáng)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎流行病學(xué)調(diào)查對(duì)于提高患者治療、促進(jìn)醫(yī)患和諧、降低患者醫(yī)療成本具有重要價(jià)值。就目前的情況來(lái)看，導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的危險(xiǎn)因素主要包括年齡、機(jī)械通氣時(shí)間和抑酸藥的使用[4，5]。就本研究而言，證實(shí)年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、抑酸藥使用情況是導(dǎo)致VAP發(fā)生的危險(xiǎn)因素。其中：年齡超過(guò)60歲(含)、機(jī)械通氣時(shí)間超過(guò)7 d(含)以及使用抑酸藥是導(dǎo)致VAP發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素，感染率分別為64.06%、76.64%、75.00%。性別、留置胃管并不是VAP發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)論與楊慧寧，王先平，張娜[5]等人的研究結(jié)果是一致的。之所以年齡越大，患者越容易發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，應(yīng)該與老年人本身的抵抗能力較差有關(guān)。至于機(jī)械通氣時(shí)間越長(zhǎng)，越容易導(dǎo)致患者發(fā)生VAP，則應(yīng)該與機(jī)械通氣時(shí)間的延長(zhǎng)無(wú)形中增加了可能感染的機(jī)會(huì)有關(guān)。抑酸藥的使用會(huì)導(dǎo)致VAP，則應(yīng)該與抑酸藥可能抑制了胃液殺菌作用，并導(dǎo)致胃內(nèi)格蘭陰性桿菌定制危險(xiǎn)有關(guān)。這些細(xì)菌如果逆行至口咽部，則可能會(huì)進(jìn)入呼吸道而引起感染。

3.2 VAP防控建議 為了降低VAP發(fā)生，更好的服務(wù)患者，根據(jù)本研究和呼吸機(jī)的使用要求，提出如下防控建議。

①必須要加強(qiáng)無(wú)菌操作和呼吸機(jī)的消毒殺菌。在整個(gè)操作中，要保持病室的環(huán)境，定期消毒。同時(shí)，對(duì)呼吸機(jī)管道回路、霧化器、濕化器等還要根據(jù)使用要求，嚴(yán)格消毒并及時(shí)更換，以免出現(xiàn)交叉感染。對(duì)收集瓶要定期排空，霧化器務(wù)必要進(jìn)行隔離使用。至于濕化器、濕化水等則要堅(jiān)持每日更換1次。同時(shí)，根據(jù)使用情況，適當(dāng)增加更換頻率。

②要加強(qiáng)口腔護(hù)理和氣道護(hù)理。每日應(yīng)該使用碳酸氫鈉進(jìn)行漱口，以消除口腔異味；每周需要至少做一次口腔咽部、痰液的細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)選擇合適的抗生素。要保持呼吸道的暢通，及時(shí)有效的進(jìn)行吸痰。每次吸痰時(shí)間不宜超過(guò)15s。吸痰完畢后，要使用呋喃西林液及時(shí)沖洗吸痰管。如果條件許可，還要盡量的減少呼吸機(jī)使用時(shí)間，并盡早停用呼吸機(jī)。

③注重抗生素和抑酸藥的合理使用。要堅(jiān)持細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，避免細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生。同時(shí)，在抑酸藥的使用中，要根據(jù)患者病情酌情使用，盡量減少抑酸藥的使用。

VAP是醫(yī)院獲得性感染的主要來(lái)源。就本研究而言，證實(shí)了年齡、機(jī)械通氣時(shí)間、抑酸藥的使用是VAP發(fā)生的主要危險(xiǎn)因素。在未來(lái)的呼吸機(jī)使用中，有必要加強(qiáng)環(huán)境管理和空氣護(hù)理，同時(shí)盡量減少抗生素、抑酸藥的使用，以降低VAP發(fā)生幾率。

[1] 鐘月琴，利旭輝，劉子永.呼吸機(jī)管道管理及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的防治.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(2)：107-108.

[2] 景海濤.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14(12)：1847 -1850.

[3] 吳邯，魏敏，王靜.兩種體位對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的影響，中華全科醫(yī)學(xué)，2009，7(2)：148-149.

[4] 趙玉，陳淑嬡，劉玉華.呼吸機(jī)霧化器濕化液不同加入方法與呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的研究.河北醫(yī)藥，2009，31：2118.

[5] 楊慧寧，王先平，張娜.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的流行病學(xué)調(diào)查與防控.武警醫(yī)學(xué)，2011,22(5)：447-448.

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