梁永紅 趙飛 阿達來提·依迪熱斯

處方點評制度在門診合理用藥中的應用

梁永紅 趙飛 阿達來提·依迪熱斯

目的 提高處方質量規(guī)范處方管理，促進合理用藥。方法 隨機抽查本院門診處方42781張，按照《處方管理辦法》及相關文獻，對不規(guī)范的處方進行統(tǒng)計分析。結果 醫(yī)師對處方質量的認識逐步提高，各項評價指標都有不同程度的提高。結論 本院門診用藥存在一定問題，應引起臨床醫(yī)師、藥師的高度重視，同時需要加強醫(yī)院處方點評制度，加大《處方管理辦法》的實施力度，以期提高臨床合理用藥水平。

處方；處方點評制度；合理用藥

處方是醫(yī)師為預防和治療疾病而給患者開具的取藥憑證，是藥師為患者調配和發(fā)藥的依據(jù)，處方質量是醫(yī)院醫(yī)療管理的重要組成部分，它不僅可以反映醫(yī)院醫(yī)師的醫(yī)療技術水平及工作責任心，同時也是衡量一所醫(yī)院的醫(yī)療質量管理的重要指標。衛(wèi)生部于2007年5月1日起實施《處方管理辦法》，對不合理處方進行分析和評價，并針對門診不合格處方存在問題制定預防措施，新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院自2010年1月1日至2012年12月31日門診西藥處方42781張(不包括麻醉藥品處方、精神藥品處方、醫(yī)療毒性藥品處方、放射性藥品處方)進行抽查點評，并對查出的不合格處方進行分析，為促進醫(yī)院合理用藥提供參考。

1 資料與方法

按照《處方評價工作表》的各項指標，手工填寫并利用Excel精確數(shù)據(jù)統(tǒng)計，根據(jù)《處方管理辦法》[1]中要求的“四查十對”原則、檢查處方，對科別、姓名、年齡、藥名、規(guī)格、數(shù)量、標簽、藥品性狀、用法用量、臨床診斷這些項目進行檢查，以此判斷及分析處方的完整性、正確性和合理情況。處方點評根據(jù)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》[2]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]，《新編藥物學》(第17版)及藥品說明書對不合理用藥處方進行評價分析，匯總報表填寫計算評價內容如下。

2 結果

在抽取的42781張?zhí)幏街校幏桨媸綉貌缓侠碛?2張，占不合格處方0.56%；處方前記缺項不合格585張，占不合格處方27.61%；處方空白處未劃斜線有39張，占不合格處方1.83%；修改處未簽名及注明日期的有85張，占不合格處方的3.98%；處方超過規(guī)定用量未注明理由的有294張，占不合格處方13.82%，等等。詳見表1～2。

表1 不合格處方類型

表2 門診處方評價一覽表

處方后記錯誤情況 處方后記錯誤情況，見表3。

表3 處方后記錯誤

3 不合格處方分析及討論

3.1 不規(guī)范處方 ①處方前記錯誤，處方前記是記錄門診患者個人信息的重要部分，如果此部分內容填寫不完整，在建立患者用藥歷史檔案時帶來困難，并且無法有效追蹤患者的用藥情況，從表1可以看出，處方前記缺項或錯誤占不合格處方27.61%，特別是缺寫科室、臨床診斷、年齡、性別等問題比較多，錯寫年齡“8個月”寫成“0歲”或在年齡項只寫“成”字，老幼處方不明寫“歲”和“個月”。缺寫或籠統(tǒng)的寫會使藥房調配的人很難履行合理用藥、劑量計算方面的監(jiān)督責任，從而出現(xiàn)誤用、多用的現(xiàn)象。②處方量超過7 d或3 d未注明理由，由表1可見，這類處方占不合格處方的比例3.98%，根據(jù)《處方管理辦法》門診普通處方不能超過7 d常用量，急診處方不能超過3 d常用量，對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但是醫(yī)師必須注明理由。本院主要是晚期癌癥患者長期服藥居多，超過7 d常用量。③臨床診斷不規(guī)范，此次調查發(fā)現(xiàn)，一部分處方診斷未填寫，或者寫“待查”，按照《處方管理辦法》不規(guī)范的處方，調劑人員無法判斷其用藥的合理性，此類處方占不合格處方比例18.72%，如：阿普唑侖0.4 mg×2片，用法0.4 mg口服，bid，臨床診斷：肺癌晚期，因此為加強用藥合理性，臨床醫(yī)師需規(guī)范處方的診斷書寫。④常見藥品的劑型、規(guī)格、數(shù)量缺項，用法用量含糊不清，經常寫“自用”、“備用”等。如：頭孢拉定膠囊 0.25×24，用法：備用(錯誤是無劑量、無頻次，用法用量不清楚)，硝苯地平片、硝苯地平控釋片、硝苯地平緩釋片這三種劑型容易混淆，如果醫(yī)師不了解藥物劑型，將緩控/釋制劑作為普通制劑給藥，這樣不僅達不到平穩(wěn)釋藥的目的，還會引起藥物毒性反應。

3.2 用藥不適宜處方 ①用法、用量不適宜，由表1可見用法、、用量不適宜較為普遍，占不合格處方比例的22.48%。調查中發(fā)現(xiàn)，青霉素及頭孢類抗生素靜脈點滴多為每天一次，抗生素在體內要發(fā)生抑菌和殺菌作用，必須達到有效的血藥濃度且維持一定的時間，然而該類藥物大多數(shù)均是半衰期較短，約0.5～2 h，其殺菌作用與維持血藥濃度成正比，才能夠取到良好的作用，所以一般3～4個半衰期給藥一次，每日用藥總量應分3～4次給藥，引起患者用藥錯誤，造成不必要的醫(yī)患糾紛。如：處方阿奇霉素分散片0.25*10,1次0.25 g，1日3次，該處方用藥頻次錯誤，阿奇霉素分散片的正確用法是第1日0.5 g，第2～5日0.5 g或0.25 g頓服，連續(xù)服用3日。如：唑來膦酸注射液4 mg*1，用法每日1次，每次4 mg，其實，此藥物間隔3～4周才用藥1次，有效控制骨轉移。②用藥指征不明確，如上呼吸道感染的病原體多為病毒，如沒有完全的合并癥狀，對癥處理就可以。調查中發(fā)現(xiàn)，處方中這類患者抗菌素進行治療，這樣不僅容易引起細菌耐藥還容易引起二重感染[4]。在衛(wèi)生部《2012年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》中，明確門診患者抗菌藥物處方比例不超過10%，臨床診斷為細菌性感染著，方有指征應用抗菌藥物，盡早查明感染病原，根據(jù)病原體種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥，按照藥物的抗菌作用特點及其體內過程特點選擇藥物，抗菌藥物的治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制定。調查中還發(fā)現(xiàn)一些患者不明原因的發(fā)熱，使用地塞米松抗炎退熱，我們知道糖皮質激素類藥物在臨床上僅限于危重患者使用，應當嚴格控制，濫用激素不僅減低患者的抗病能力，還增加了治療的難度。③給藥時間間隔寫錯，例如：法莫替丁膠囊“bid”寫成“tid”，硫酸嗎啡緩釋片“bid”寫成“tid”,用藥時間間隔不當，往往是因為醫(yī)師對藥物的半衰期不了解，給要時間是根據(jù)半衰期而定。部分醫(yī)師將緩釋長效制劑1 d多次給藥，這樣只增加服藥次數(shù)，而沒有增加其療效[5]。④處方修改無醫(yī)師簽字，《處方管理辦法》規(guī)定：處方字跡應當清晰，不得涂改，如有涂改，必須在修改處簽名及注明修改日期，在門診常常由于就診患者多，就診時間有限，醫(yī)師經常不簽名及注明修改日期，疾病是一個不斷變化和進展的動態(tài)過程，處方中的藥物治療是根據(jù)患者當時的病情做出的，在修改處簽名及注明修改日期，目的是保障處方的時效性。還有單張?zhí)幏介_藥量超過5種，不合格處方28張，占不合格處方的1.81%。

3.3 處方后記錯誤 ①缺劃斜線，《處方管理辦法》規(guī)定：開具處方后的空白處應劃一斜線，以示處方完畢。斜線如“/”作為結束的符號，它是為防止處方繼續(xù)增加藥物品種而設置的一種保護措施。但醫(yī)師在書寫處方時，也經常忽略結束符號。②醫(yī)師簽名或工號，結果見表3，在醫(yī)療工作中，處方反映了醫(yī)師、藥、護各方在藥物治療活動的法律權利與義務，并且可以作為追查事故責任的證據(jù)，具有法律效應，醫(yī)師在處方上簽字，是履行其自身的法律權利和義務，并對患者負責任的行為。

3.4 其他錯誤 ①專用處方使用錯誤，《處方管理辦法》規(guī)定，處方由醫(yī)療機構按規(guī)定的格式統(tǒng)一印刷，麻醉藥品處方為淡紅色，急診處方為淡黃色，兒科處方為淡綠色，普通處方為白色并在處方右上角文字注明，調查發(fā)現(xiàn)患者“13歲”醫(yī)師使用了白色普通處方，應該使用兒科淡綠色專用處方，急診處方使用淡綠色專用處方，應該使用淡黃色專用處方，以區(qū)別兒童和成人在使用劑量上的查別。這些問題在本院處方都存在。②抗菌藥物不合理使用，抗菌藥物是用于預防和治療細菌性感染的藥物，有些抗菌藥物也用于寄生蟲感染，不合理之處主要是使用的溶媒不當、給藥方案不合理、藥物作用相互拮抗，毒性相加、重復用藥、使用不當及配伍禁忌等方面。例如：處方中醫(yī)師給患者開阿莫西林膠囊“10 d”的用量、頭孢他美酯片“12 d”的用量，根據(jù)《處方管理辦法》門診普通處方不能超過7 d常用量，不合理使用抗菌藥物，還會產生細菌的變遷和細菌的耐藥，反而會增加治療的難度，又如：青霉素G鈉注射液+阿莫西林克拉維酸注射液，二者屬于同類抗生素，聯(lián)合用藥不能提高療效反而導致抗藥性的產生。盡量不要聯(lián)合用藥。醫(yī)患雙方往往由于認識上的錯誤，盲目的應用抗生素或要求長期大量的使用抗菌藥物，甚至認為所用的抗菌藥物價格越高越能治病，使不合理使用抗菌藥物的現(xiàn)象愈演愈烈，最終導致細菌的耐藥越來越嚴重，各種各樣的不良反應越來越多。

通過這次對本院門診處方書寫質量的抽查與點評分析，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)的問題主要有：科室項目、臨床診斷項目缺寫或含糊不清、藥品用量超量、處方修改無醫(yī)師簽字和注明日期，抗菌藥物不合理使用等等。對一些項目的缺寫，醫(yī)師只要在思想上重視，嚴格按照《處方管理辦法》執(zhí)行，就一定能夠解決這個問題，還應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》合理的使用抗菌藥物。

4 結論

由于本院是腫瘤?？漆t(yī)院，門診處方用藥品種較少，抗菌藥使用率低，抗菌藥聯(lián)合用藥較低更沒有預防用藥的現(xiàn)象，基本藥物的使用率及靜脈使用率較高，注射劑使用率較高，門診化療藥及輔助藥的使用頻率較高。平均每張?zhí)幏劫M用為279.08元，平均就診藥品單價179.45元，平均每次就診費用為245.23元，從以上數(shù)據(jù)來看，醫(yī)師開大處方現(xiàn)象在本院較為嚴重，但是，本院是以腫瘤防治及治療為特色的?？漆t(yī)院，就診的患者多數(shù)是中晚期癌癥患者，普通患者相對較少，所用的藥物相對單一，所用的化療藥、輔助治療藥及晚期癌癥的止痛藥都價格偏高，使得患者的費用較高。

本院醫(yī)師的書寫不規(guī)范，這是造成不合格處方的主要原因，是本院醫(yī)師對處方的書寫不夠重視，也體現(xiàn)本院對書寫規(guī)范處方的監(jiān)管力度不夠,還需組織醫(yī)師學習《處方管理辦法》，加大監(jiān)管力度。

5 討論

本院是藥學部和醫(yī)務部聯(lián)合實施對門診處方點評，《處方管理辦法》的頒布和實施，為醫(yī)院處方點評制度的實施提供保障，自處方點評制度實施以來，對本院醫(yī)師規(guī)范處方書寫、臨床合理用藥起到了推動和促進作用，處方總的合格率98.2%，說明本院對處方書寫質量控制也得到大大的提高，抗菌藥物的合理使用和處方規(guī)范書寫都有大大的提高，處方質量的高低，可反映出醫(yī)院管理水平、醫(yī)療質量。醫(yī)院應對此常抓不懈。職業(yè)醫(yī)師在處方點評中醫(yī)療機構的合理用藥水平、通過有效的處方點評，可以逐步提高醫(yī)療機構的合理用藥水平和整體醫(yī)療水平。

[1] 中華人民共和國衛(wèi)生部令第53號.處方管理辦法.2007.

[2] 衛(wèi)生部關于印發(fā)《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范(試行)》的通知.衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010]28號.

[3] 衛(wèi)生部國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部關于實行《抗菌藥物臨床應用指導原則》的通知.衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[4] 欒瀟瀟，馮瑞浩.2009我院門診處方點評及用藥分析.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2010,10(7):664.

[5] 陳達.不合格處方淺議.西北藥學雜志，2006,21(4)：186-188

830011新疆醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院藥劑科(梁永紅 趙飛)；新疆喀什莎車縣人民醫(yī)院院部(阿達來提·依迪熱斯)

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