朱惠萍 李常紅杜志華房艷玲于逢春

頸內(nèi)動脈(internal carotid artery，ICA)起始部是動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，嚴(yán)重狹窄和閉塞性病變是缺血性腦血管病的常見病因之一，由其造成顱內(nèi)動脈的血流明顯減低，導(dǎo)致缺血性腦血管病的發(fā)生。然而，患者臨床表現(xiàn)卻有很大差異，顱內(nèi)動脈側(cè)支循環(huán)的建立與否，直接影響病變遠端動脈的血流灌注，并與患者的臨床預(yù)后密切相關(guān)[1]。經(jīng)顱多普勒超聲(transcranial doppler ultrasonography，TCD)通過對顱內(nèi)willis環(huán)動脈的血流速度特別是病變側(cè)大腦中動脈(Middle Cerebral Artery，MCA)平均血流速度(MVMCA）下降及側(cè)支循環(huán)開放的測定，有助于ICA狹窄及閉塞的輔助診斷及治療方法的選擇。本研究的目的是：①分析ICA重度狹窄或閉塞時側(cè)支循環(huán)的開放情況；②探討ICA重度狹窄或閉塞患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)開放類型與臨床表現(xiàn)之間的關(guān)系。

1 對象與方法

1.1 研究對象收集我院2010年7月至2012年12月住院患者，按北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)試驗(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial,NASCET)診斷頸動脈狹窄的標(biāo)準(zhǔn)[2]，狹窄率=[1-(最狹窄處直徑/狹窄遠端正常直徑)]×100%。狹窄程度分為中度(30%～69%)、重度(70%～99%)、閉塞(100%)，選擇經(jīng)TCD檢測篩選、并經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)證實ICA狹窄或閉塞患者78例，所有患者經(jīng)頭顱核磁加彌散加權(quán)成像(MRI)檢查，根據(jù)有無臨床癥狀分為兩組，有癥狀組和無癥狀組。有癥狀組為頸內(nèi)動脈病變同側(cè)出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀及陽性體征患者47例，男36例，女11例；年齡為43～80(62.7+10.3)歲。其中 9例患者診斷為短暫性腦缺血發(fā)作，MRI未見異常；有38例新發(fā)梗死灶在病變ICA的同側(cè)，有8例為大面積腦梗死。無癥狀組為無明確臨床癥狀及體征患者31例，其中男23例，女8例；年齡為37～80歲，平均(60.8+12.5)歲。MRI檢查未發(fā)現(xiàn)新發(fā)腦梗死病灶。

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)DSA確診，ICA重度狹窄(狹窄率≥70%)或閉塞；②年齡為18～80歲；③具有完整的TCD、DSA及臨床相關(guān)資料；④顳窗穿透良好。排除標(biāo)準(zhǔn):①CT或MRI提示存在腦出血、顱內(nèi)腫瘤、腦動脈瘤、動靜脈畸形、Moyamoya病等的病例；②診斷為肌纖維發(fā)育不良、動脈炎、心源性栓塞等非動脈粥樣硬化性病變；③DSA提示合并椎動脈、鎖骨下動脈、無名動脈重度狹窄或閉塞；對側(cè)ICA或雙側(cè)ICA重度狹窄或閉塞的患者；合并同側(cè)大腦中動脈重度狹窄者；④嚴(yán)重心、肝、腎疾病者；⑤TCD檢測顳窗不透聲者。

1.2 TCD檢查方法 采用深圳德力凱電子有限公司生產(chǎn)的EMS-9A經(jīng)顱多普勒超聲血流分析儀，采用常規(guī)檢查方法檢測顱外及顱內(nèi)各血管的血流情況，并行壓迫頸動脈試驗了解側(cè)支循環(huán)情況。

TCD判斷顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)存在的標(biāo)準(zhǔn)[3]：①前交通動脈(anterior communicating artery，ACoA)開放：同側(cè)大腦前動脈反向，對側(cè)大腦前動脈血流速度增快，壓迫對側(cè)頸動脈時同側(cè)大腦中動脈或反向的大腦前動脈血流速下降；②后交通動脈(posterior communicating artery,PCoA)開放：同側(cè)PCoA有高流速血流，同側(cè)大腦后動脈的P1段及椎基底動脈血流速度增快；③眼動脈(ophthalmic artery，OA)側(cè)支開放：OA和滑車上動脈反向，壓迫同側(cè)頸外動脈的分支面動脈和頜內(nèi)動脈后滑車上動脈的血流下降。

1.3 DSA檢查在TCD檢查后1周內(nèi)采用德國西門子數(shù)字減影血管造影機行DSA檢查，全部患者均由我科專業(yè)介入醫(yī)師經(jīng)股動脈穿刺插管分別行雙側(cè)ICA、頸外動脈、椎動脈全腦血管造影檢查并出報告。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用±s表示，組間比較用t檢驗，計數(shù)資料用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 側(cè)支循環(huán)開放率 78例ICA重度狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)開放率為70.5%(55/78)，無癥狀組側(cè)支循環(huán)開放率87.1%(27/31)明顯高于有癥狀組59.6%(28/47)，P＜ 0.01（見表1）。

2.2 側(cè)支循環(huán)開放類型比 ①78例ICA重度狹窄或閉塞患者中開放率ACoA為56.4%（44/78），PCoA為 41.0%(32/78)，OA 為 34.6%(27/78)，以前交通支開放率最高。無癥狀組ACoA側(cè)支開放率77.4%(24/31)明顯高于有癥狀組42.6%（20/47）（P ＜ 0.01）;有癥狀組OA側(cè)支開放率44.7%(21/47)明顯高于無癥狀組19.4%（6/31）（P＜ 0.05）；無癥狀組和有癥狀組PCoA開放率無明顯差異（P＞0.05）。②無癥狀組中 ACoA開放率 77.4%(24/31)明顯高于 PCoA(48.4%)、OA(19.4%)側(cè)支開放（P＜ 0.05）。有癥狀組側(cè)支開放率之間無明顯差異（見表2）。

2.3 病變側(cè)大腦中動脈的MVMCA無癥狀組患者MVMCA為（51.58±12.36）cm/s明顯高于有癥狀組患者（32.23±10.31）cm/s，P＜ 0.01（見表2）。

表1 臨床表現(xiàn)類型與Willis動脈環(huán)側(cè)支開放的關(guān)系

表2 側(cè)支循環(huán)開放類型和病變側(cè)MVMCA(cm/s)

3 討論

ICA病變是缺血性腦血管病發(fā)病的重要原因。當(dāng)ICA狹窄≥70%或閉塞時，可能造成患側(cè)大腦半球血流灌注明顯減低。是否造成患側(cè)大腦半球的低灌注以及是否出現(xiàn)臨床癥狀很大程度上取決于側(cè)支循環(huán)的建立[4]，因此，對側(cè)支循環(huán)的判斷有重要的臨床意義。本研究顯示ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞患者側(cè)支循環(huán)開放率達70.5%，明顯高于無側(cè)支開放者；無癥狀組側(cè)支循環(huán)開放率明顯高于有癥狀組，說明良好的側(cè)支循環(huán)可保證腦的正常血液供應(yīng)，減少腦缺血事件的發(fā)生。有癥狀組的大腦中動脈平均血流速度明顯低于無癥狀組，說明腦缺血臨床癥狀的出現(xiàn)與病變側(cè)MCA血流速度的減慢密切相關(guān)；患側(cè)大腦中動脈血流速度下降可以反映顱內(nèi)低灌注程度[5]，與臨床預(yù)后直接相關(guān)。

頸內(nèi)動脈病變不同，側(cè)支循環(huán)的類型也不同，血管舒縮功能儲備能力亦不同，ACoA、PCoA與OA的開放及功能狀態(tài)與ICA病變患者的臨床表現(xiàn)存在明顯的相關(guān)性，特別是ACoA的開放，對ICA病變患者的臨床癥狀、體征的嚴(yán)重程度起著重要的作用[6]。ICA狹窄或閉塞時，前交通動脈和后交通動脈能連接對側(cè)前循環(huán)及同側(cè)后循環(huán)的血流，使顱內(nèi)血流重新分布，以增加狹窄遠端腦組織的血供，建立相對穩(wěn)定的腦血流灌注，這種代償可挽救缺血半暗帶，減少腦功能的損傷，甚至可以不出現(xiàn)臨床事件。若這種代償不充分，將導(dǎo)致低灌注出現(xiàn)，則會導(dǎo)致腦卒中的發(fā)生。Henderson等[7]對頸動脈重度狹窄或閉塞患者隨訪兩年的研究顯示，有側(cè)支循環(huán)代償（至少具有一支）的患者腦缺血事件的發(fā)生率明顯低于側(cè)支循環(huán)缺失者。ACoA開放的患者缺血性卒中和短暫性腦缺血發(fā)作風(fēng)險相對降低。臨床表現(xiàn)腦缺血癥狀較輕者，ACoA、PCoA和OA同時存在的幾率明顯高于有嚴(yán)重腦缺血癥狀者，而僅有一條側(cè)支血管開放則通常提示代償不足，患者易出現(xiàn)腦缺血。呂向洋等[8]認(rèn)為對于單側(cè)頸動脈狹窄患者，狹窄側(cè)頸動脈供血區(qū)發(fā)生缺血性腦血管事件的風(fēng)險與頸動脈狹窄程度無直接對應(yīng)關(guān)系。有效的側(cè)支循環(huán)可減少缺血事件的發(fā)生，本研究結(jié)果顯示78例ICA重度狹窄或閉塞患者中側(cè)支循環(huán)開放以前交通支開放率(56.4%)最高，無癥狀組 ACoA 開放率(77.4%)明顯高于有癥狀組(42.6%)，無癥狀組中 ACoA(77.4%)開放率明顯高于 PCoA(48.4%)、OA 側(cè)支(19.4%)開放，充分說明ACoA的開放是最主要的代償途徑。因此，腦缺血的發(fā)生與ACoA開放、代償程度密切相關(guān)[9]。而缺乏側(cè)支循環(huán)者，則卒中風(fēng)險和嚴(yán)重程度會顯著增加，容易出現(xiàn)大面積梗塞。本研究有癥狀組中有8例為大面積腦梗死，TCD檢測均無Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)代償，提示預(yù)后較差。

姥義等[10]研究認(rèn)為有ACoA參與的側(cè)支循環(huán)與卒中風(fēng)險呈負(fù)相關(guān)，而OA參與的側(cè)支循環(huán)與卒中風(fēng)險呈正相關(guān)，OA的開放往往在ACoA與PCoA側(cè)支代償不足的情況下出現(xiàn)。ACoA和PCoA開放良好者，DSA亦顯示其對側(cè)大腦前動脈、大腦中動脈主干及遠端均顯影良好；而頸外動脈經(jīng)OA至ICA虹吸段的血流有限，通常僅使MCA輕度充盈，很難保證整個半球的供血。在本研究中有癥狀組OA開放率較無癥狀組高，且有明顯差異，提示在頸動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的患者僅有OA側(cè)枝開放的情況則通常提示代償不足，與文獻報道一致。

TCD可同時檢測顱內(nèi)-外動脈血流動力學(xué)變化，是診斷顱內(nèi)動脈和頸部大血管狹窄的可靠指標(biāo)[11]。TCD可以準(zhǔn)確測定顱內(nèi)大動脈的血管血流儲備能力[12]，通過綜合分析雙側(cè)大腦半球流速、血流方向、頻譜形態(tài)及CCA壓迫試驗前后的血流動力學(xué)變化，增加顱外段頸動脈病變檢測的敏感性，可更好地評價顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀況與臨床腦缺血事件發(fā)生的相關(guān)性。DSA能更直觀的顯示狹窄血管腔的內(nèi)部形態(tài)，能從形態(tài)上判斷側(cè)支循環(huán)途徑，兩者結(jié)合能為本病提供全面客觀的評價，對其后續(xù)是否采取介入治療或頸動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)具有重要意義。

綜上所述，頸動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)對患者的預(yù)后至關(guān)重要，分析頸動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞患者顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)的建立情況，對病情作出客觀的判斷，為指導(dǎo)臨床診療、防止腦梗死的發(fā)生提供有力幫助。

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