李 冰

河南許昌市中心醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，河南許昌 461000

吞咽困難是腦卒中后一種常見的并發(fā)癥，在急性期有30%～70%的患者出現(xiàn)不同程度的吞咽困難［1］。其危害較大，可以造成吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、脫水等癥狀，甚至危及生命［2］。對患者的康復(fù)治療和心理狀態(tài)也有明顯的影響。本科近年來針對腦卒中后吞咽困難患者采取針刺加吞咽訓(xùn)練的治療方法，取得了較好療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選擇2010年1月—2012年12月間我院神經(jīng)內(nèi)科及中醫(yī)康復(fù)科收治的腦卒中后吞咽困難患者70例，遵照知情同意原則，采用簡單隨機方法法將納入患者分為治療組和對照組，其中治療組36例，男20例，女16例，年齡40～75歲，平均58.5歲。其中腦梗死22例，腦出血14例；對照組34例，男17例，女17例，年齡42～75歲，平均60.5歲。其中腦梗死19例，腦出血15例。組間對應(yīng)資料相比具可比性(P＞0.05)。

1．2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

①病例納入標(biāo)準(zhǔn)：符合全國第六屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］，經(jīng)過頭顱CT或者MRI明確診斷為腦出血或腦梗死，發(fā)病時間在3個月之內(nèi)，神志清楚，病情穩(wěn)定，能配合醫(yī)生治療。②排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有心、肺、肝、腎衰竭，嚴(yán)重感染，凝血功能障礙，嚴(yán)重高血壓，老年精神疾病患者。

1.3 治療方法

針刺方法：取風(fēng)池（雙）、翳風(fēng)（雙）、啞門、廉泉、天突、列缺、照海?；颊呷∽?，皮膚用75%酒精常規(guī)消毒，采用0.25mm×0.35mm一次性針灸針，風(fēng)池、翳風(fēng)、廉泉、啞門向喉結(jié)方向進針0.5～1.5寸，以得氣為度。天突先直刺0.2～0.3寸，然后針尖向下，沿胸骨柄后方平刺0.5寸左右。列缺用斜刺法，針尖向上，使針感向上傳導(dǎo)，照海用直刺，得氣為度。上述穴位均采用平補平瀉手法，每次留針30 min，1次/d，20次為1個療程。

吞咽訓(xùn)練方法：本次吞咽訓(xùn)練主要采用冰刺激，囑患者張開嘴，用蘸水冰凍后的大號棉簽輕輕涂擦刺激患者前腭弓、軟腭、腭弓、咽后壁、舌根、舌面及兩側(cè)面頰。每個部位刺激約5s，要動作輕柔，間歇期囑患者嘗試發(fā)“yi”音，后囑患者將口腔中的冰水緩慢咽下，如嗆咳明顯者可將冰水吐出，每次訓(xùn)練持續(xù)約15 min，1次/d。并指導(dǎo)患者家屬幫助患者進行舌肌訓(xùn)練，做舌前伸、后縮、向左右口角擺動及卷舌等動作，每次5 min，1次/d。20次為一療程。

治療組采用針刺加吞咽訓(xùn)練的方法，對照組采用針刺治療，兩組均接受神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)藥物治療。

1.4 療效評價

吞咽功能評價標(biāo)準(zhǔn)：按照洼田飲水試驗作為標(biāo)準(zhǔn)，患者取坐位，給予30 mL溫開水飲下。1級：能1次喝完（5 s內(nèi)）；2級：能1次喝完時間大于5 s或者分2次喝完，不出現(xiàn)嗆咳；3級：1次喝完，但有嗆咳；4級：分2次喝完，有嗆咳；5級：屢屢嗆咳，不能把水喝完。評定為同一位醫(yī)生進行，對兩組患者分別在治療前和治療20次后各進行一次。

療效評價標(biāo)準(zhǔn)：痊愈 洼田飲水試驗達到1級；顯效 飲水試驗達到2級；有效 飲水試驗由4級、5級達到3級以上；無效 飲水試驗沒有變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

2 治療結(jié)果

見表1。結(jié)果顯示治療組總有效率與對照組相比具有顯著性差異（P＜0.05）。

表1 兩組患者治療后療效比較

3 討論

吞咽困難是腦卒中后常見的并發(fā)癥之一，其發(fā)病原因為腦卒中后大腦單側(cè)或者雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損引起假性球麻痹，或者舌咽、迷走神經(jīng)運動核受損引起真性球麻痹，引起患者口唇、咽喉及相關(guān)肌群運動功能下降或喪失。中風(fēng)后吞咽困難屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”范疇，其病因主要為氣血不足、肝風(fēng)內(nèi)動、氣血逆亂，病位以肝、腎、心、脾為主，治療上以針刺為主?；颊甙l(fā)病早期就介入針刺治療，可以有效改善神經(jīng)功能缺損癥狀，提高生存質(zhì)量。

本文中針刺穴位選取風(fēng)池、翳風(fēng)、啞門、廉泉、天突、列缺、照海。風(fēng)池穴為足少陽膽經(jīng)穴，是少陽經(jīng)與陽維脈交會穴，有平肝熄風(fēng)、通利咽喉的作用，針刺風(fēng)池穴對腦血管的收縮與舒張有雙向調(diào)節(jié)作用，可以調(diào)節(jié)血管的張力，改善腦部血液循環(huán)［4］，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。翳風(fēng)穴根據(jù)腧穴的近治作用，可以治療穴位局部及相鄰組織器官的病癥，動物實驗證明翳風(fēng)穴有加強大腦皮層興奮和抑制過程的作用，可以促進咽部肌肉神經(jīng)支配，加速吞咽反射弧的恢復(fù)和重建［5］。啞門為督脈穴，督脈上腦入巔，針刺啞門可以疏通督脈，補髓填精。廉泉、天突為任脈穴，循行路線直通咽喉，上行繞唇，主治舌咽疾患，有利咽開竅之功，廉泉穴在頦下，其深部有舌下神經(jīng)和舌咽神經(jīng)的分支，針刺廉泉穴可以直達病所，激發(fā)舌咽部經(jīng)氣，刺激舌下神經(jīng)、舌咽神經(jīng)，改善吞咽肌群運動障礙，提高吞咽動作協(xié)調(diào)性。列缺、照海為八脈交會穴，列缺通于任脈，照海通陰蹺脈，合于肺系、胸膈、咽喉，故而可以用于治療咽部疾患，為臨床上常用的經(jīng)驗穴。在傳統(tǒng)的針刺取穴中加入列缺、照海，對假性延髓麻痹導(dǎo)致的吞咽障礙有顯著療效［6］。以上穴位共同作用，起到調(diào)神導(dǎo)氣、活血通絡(luò)、開竅利咽之功。

本文吞咽功能訓(xùn)練主要采用冰刺激法，此法可以直接對與吞咽相關(guān)的肌肉進行寒冷刺激，提高對食物的敏感度［7］，強化吞咽反射，改善咽部肌肉的協(xié)調(diào)性。舌肌訓(xùn)練可以防止舌肌的廢用性萎縮，增強舌肌的力量和靈活性，改善患者的咀嚼功能。

本文結(jié)果顯示，針刺加吞咽功能訓(xùn)練可以有效的提高腦卒中患者的吞咽能力，減少其誤吸、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良的發(fā)生率，改善患者生存質(zhì)量、提高生活自理能力，增強患者的自信心，從而提高患者整體康復(fù)效果。

本文選取的穴位均為常用穴，其可操作性較強，針灸工作者均能熟練操作；冰塊刺激法和舌肌訓(xùn)練法亦可較快掌握，其刺激性小，安全系數(shù)高，患者易于接受，在基層醫(yī)療機構(gòu)中，缺少神經(jīng)肌肉電刺激、吞咽言語診治儀等理療儀器的情況下，可考慮使用上述方法提高康復(fù)效率，改善患者吞咽困難的癥狀。

[1] 劉孔江．針刺與康復(fù)訓(xùn)練治療腦卒中后吞咽困難研究進展[J]．中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2004，2（11）：659-661.

[2] 汪進丁，徐麗君.腦卒中吞咽障礙的病理生理機制研究進展[J]．中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（7）：666-667.

[3] 王薇薇，王新德.全國第六屆腦血管病學(xué)術(shù)會議紀(jì)要[J].中華神經(jīng)科雜志，2004，37（4）：346-347.

[4] 袁曉軍，郝喜書.針刺風(fēng)池穴對腦血流的影響[J].中醫(yī)雜志，1996，37（5）：285.

[5] 石學(xué)敏.針灸治療學(xué)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1998：108.

[6] 崔立民，吳中秋.淺談列缺、照海穴在假性延髓麻痹吞咽障礙中的應(yīng)用[J].河北中醫(yī)藥學(xué)報，2007，2（22）：33.

[7] 李曙光.冰刺激治療腦干梗死患者吞咽障礙的療效觀察[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2010，8（8）：994-995.