錢茜

抗生素類藥物的合理應(yīng)用是醫(yī)院醫(yī)療管理的一項(xiàng)重要內(nèi)容,反映了醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,也是臨床醫(yī)療管理的難點(diǎn)［1］。目前抗生素類藥物在外科中的濫用導(dǎo)致了細(xì)菌耐藥性的快速增長(zhǎng)、藥源性疾病逐漸增多, 從而導(dǎo)致患者的住院時(shí)間與治療費(fèi)用均增加, 甚至社會(huì)醫(yī)療資源浪費(fèi)等的一系列問(wèn)題［2］。河南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院藥學(xué)部外科根據(jù)目前科室的現(xiàn)狀, 結(jié)合現(xiàn)在正在火熱進(jìn)行的等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作,以外科臨床醫(yī)務(wù)工作者及外科病例作為觀察試點(diǎn), 將計(jì)劃－實(shí)施－檢查－處理(PDCA)［3］循環(huán)即管理循環(huán)模式引入外科的抗生素類藥物使用管理中, 收到了滿意的效果, 現(xiàn)將臨床資料報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 在本院病案室隨機(jī)抽取外科2012年1月～6月外科手術(shù)病歷120例, 填寫(xiě)自制表格。內(nèi)容涵蓋患者年齡、職業(yè)、外科疾病、入出院診斷、抗生素類藥物應(yīng)用種類、療程及有無(wú)藥物不良反應(yīng)等。2012年7月～12月起外科抗生素類藥物應(yīng)用全部實(shí)行用藥管理循環(huán)管理。并隨機(jī)抽取外科手術(shù)病歷120例, 填寫(xiě)同樣的表格, 與1～6月份病歷的抗生素類藥物使用進(jìn)行比較。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 兩組入選病歷在患者年齡、職業(yè)、外科疾病等因素上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義, 在抗生素類藥物應(yīng)用指征上具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 在用藥管理實(shí)施前后到科室對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗生素類藥物知識(shí)問(wèn)卷調(diào)查, 并對(duì)兩組患者的臨床資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析, 具體做法如下。

根據(jù)外科患者的特殊性, 科室內(nèi)制定適合本科室的抗生素類藥物的合理應(yīng)用制度,并且對(duì)抗生素類藥物的合理應(yīng)用進(jìn)行實(shí)時(shí)的監(jiān)控。通過(guò)實(shí)時(shí)的監(jiān)控達(dá)到以下目標(biāo)：嚴(yán)格按照抗生素類藥物分級(jí)管理目錄使用、減少抗生素類藥物的聯(lián)合應(yīng)用、無(wú)菌手術(shù)抗生素類藥物的使用率下降、嚴(yán)格控制給藥的時(shí)機(jī)與療程、避免用藥的隨意性和盲目性, 避免抗生素類藥物的不良反應(yīng), 提高細(xì)菌學(xué)的送檢率［4］。

具體實(shí)施：①健全機(jī)構(gòu), 科室建立藥物質(zhì)量控制小組,加強(qiáng)監(jiān)督。引進(jìn)臨床藥師進(jìn)行指導(dǎo)。②嚴(yán)格藥物分級(jí)使用管理, 明確各級(jí)醫(yī)師處方范圍。頭孢三代及特殊用藥必須有副主任醫(yī)師以上人員開(kāi)出, 嚴(yán)禁超范圍用藥。③鼓勵(lì)提高細(xì)菌學(xué)送檢率, 并給與獎(jiǎng)勵(lì)。④定期組織醫(yī)護(hù)人員更新有關(guān)用藥知識(shí), 利用網(wǎng)絡(luò)和院周會(huì)講座等形式, 及時(shí)更新有關(guān)用藥時(shí)機(jī)、縮短療程等知識(shí)。外科手術(shù)要求術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素, 術(shù)后根據(jù)血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果和體溫等結(jié)果適當(dāng)應(yīng)用抗生素3-5 d。⑤和患者及家屬做好溝通, 廣泛宣傳合理應(yīng)用抗生素類藥物、避免耐藥菌株的產(chǎn)生的好處。對(duì)患者做好宣傳發(fā)動(dòng),鼓勵(lì)無(wú)菌手術(shù)、一級(jí)切口不需要預(yù)防應(yīng)用抗生素類藥物的觀念。⑥以多種形式提高醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬的手衛(wèi)生依從性, 從源頭上降低院內(nèi)感染發(fā)生率［5］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0軟件, 計(jì)數(shù)資料采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)表示, 計(jì)量資料采用卡方檢驗(yàn)。

表1 PDCA循環(huán)實(shí)施前后的抗生素類藥物應(yīng)用比較［n(%)］

2 結(jié)果

無(wú)菌手術(shù)使用抗生素類藥物、藥物選擇不當(dāng)、聯(lián)合用藥、給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、給藥時(shí)間長(zhǎng)用法用量不合理、住院醫(yī)生超范圍用藥和細(xì)菌學(xué)送檢數(shù)7個(gè)方面在PDCA循環(huán)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 干預(yù)后顯著優(yōu)于干預(yù)前。見(jiàn)表1。

3 討論

我們將用藥管理應(yīng)用于外科的抗生素類藥物管理中, 實(shí)施前的調(diào)查結(jié)果顯示：存在問(wèn)題主要集中在醫(yī)務(wù)人員抗生素類藥物應(yīng)用知識(shí)陳舊；細(xì)菌檢測(cè)送檢率較低、在抗生素類藥物使用上存在盲目、指征種類上使用廣泛、適應(yīng)癥不足、應(yīng)用時(shí)間不當(dāng)、預(yù)防性用藥較多等現(xiàn)象［6］。根據(jù)目前存在的問(wèn)題, 制定可行的培訓(xùn)計(jì)劃及質(zhì)量管理規(guī)劃, 設(shè)定管理目標(biāo)?？剖邑?fù)責(zé)人每周進(jìn)行抗生素類藥物使用情況自查, 對(duì)存在的問(wèn)題定期分析、總結(jié)并制定整改措施。同科室臨床醫(yī)生進(jìn)行溝通, 督導(dǎo)科室履行對(duì)本科室抗生素類藥物應(yīng)用管理執(zhí)行情況監(jiān)督的職責(zé)；現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)醫(yī)務(wù)人員, 調(diào)查公示本科室監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)；對(duì)各監(jiān)控項(xiàng)目進(jìn)行監(jiān)測(cè)、調(diào)查。每月臨床藥師對(duì)外科抗生素類藥物使用情況進(jìn)行檢查分析匯總,并向醫(yī)院藥事委員會(huì)匯報(bào),醫(yī)院對(duì)不合理用藥的情況,在院周會(huì)上進(jìn)行通報(bào)。同時(shí)制定出相關(guān)懲罰條例,將科室使用抗菌藥、細(xì)菌送檢率情況, 納入醫(yī)療質(zhì)量考核目標(biāo)管理。將檢查結(jié)果和處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果在院內(nèi)電子信息網(wǎng)進(jìn)行公示；處方點(diǎn)評(píng)結(jié)果與科室質(zhì)量和個(gè)人績(jī)效掛鉤［7］。并將存在問(wèn)題轉(zhuǎn)入下一個(gè)PDCA 循環(huán)解決。經(jīng)過(guò)三個(gè)月的管理循環(huán), 抗生素類藥物應(yīng)用逐步合理。

我們將用藥管理應(yīng)用于外科的抗生素類藥物管理中, 取得了滿意的效果。首先提高了外科全科醫(yī)務(wù)人員抗生素類藥物合理運(yùn)用知識(shí)的知曉率, 包括加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)《抗生素類藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治實(shí)施方案》控制目標(biāo)的掌握；加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對(duì)“圍手術(shù)期抗生素類藥物預(yù)防應(yīng)用方案”文件內(nèi)容的掌握；從而加強(qiáng)了理論知識(shí), 改變了一些錯(cuò)誤的認(rèn)知, 造成外科手術(shù)預(yù)防用藥不及時(shí)停藥, 造成療程過(guò)長(zhǎng)等現(xiàn)象［8］。用藥管理循環(huán)應(yīng)用在外科抗生素類藥物管理中, 醫(yī)務(wù)人員在一定程度上加強(qiáng)了合理用藥的意識(shí)和責(zé)任感。但抗生素類藥物使用觀念仍存在“不用藥不放心”；圍術(shù)期抗生素類藥物應(yīng)用方案掌握不好等現(xiàn)象［9］。

在無(wú)菌手術(shù)后使用抗生素類藥物、藥物選擇不當(dāng)、聯(lián)合用藥、給藥時(shí)機(jī)不當(dāng)、給藥時(shí)間長(zhǎng)用法用量不合理、住院醫(yī)生超范圍用藥和細(xì)菌學(xué)送檢數(shù)7個(gè)方面PDCA循環(huán)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。用藥管理實(shí)施后, 一級(jí)切口應(yīng)用抗生素類藥物的比例及聯(lián)合用藥比例均顯著降低。聯(lián)合用藥主要針對(duì)發(fā)生混合感染或嚴(yán)重感染的患者［10］。外科接受了合理用藥的建議, 聯(lián)合用藥比例大幅降低。藥物選擇趨勢(shì)由二、三代頭孢菌素轉(zhuǎn)為一、二代頭孢菌素, 抗厭氧菌藥物選用比例大幅降低。藥物選擇的變化與原則推薦的用藥范圍趨于一致,本院目前外科圍術(shù)期抗生素類藥物使用大致合理。

［1］ 陳解語(yǔ)．用藥管理循環(huán)在合理使用抗生素類藥物管理中的應(yīng)用．中華醫(yī)院感染管理學(xué) , 2007,17(1)：76．

［2］ 韓黎, 張高魁, 朱士俊, 等.醫(yī)務(wù)人員接觸患者前手衛(wèi)生執(zhí)行情況及其相關(guān)影響因素分析.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志, 2006,16(10)：1135-1137.

［3］ 衛(wèi)生部,國(guó)家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗生素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 , 1S212004,10：91.

［4］ 朱荔, 王向暉, 魏影.外科手術(shù)中抗生素的應(yīng)用現(xiàn)狀及合理應(yīng)用原則分析 .中國(guó)醫(yī)藥指南 . 2012,10(2)：205-206.

［5］ 馬文波, 韓靜, 李魏華.臨床醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生研究進(jìn)展.中國(guó)感染控制雜志 , 2009, 8(1)：65-67.

［6］ 吳松武, 蔡德, 許曉丹．外科圍手術(shù)期抗菌藥物使用的回顧性分析 .中國(guó)醫(yī)院藥學(xué)雜志 , 2010, 30(4)：340.

［7］ 衛(wèi)生部辦公廳．衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào)．

［8］ 韓蘭珍.我院外科手術(shù)患者抗生素應(yīng)用現(xiàn)狀分析.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師·醫(yī)學(xué)專業(yè) . 2012,13(14)：26-27.

［9］ 吳雄梅, 黃神姣．外科圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素的應(yīng)用分析．臨床醫(yī)學(xué)工程 , 2010, 17(3)：23-24．

［10］ 王美琴,李毅本,毛建勛,等.導(dǎo)入用藥管理循環(huán)提高醫(yī)療單位醫(yī)院感染管理質(zhì)量.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2004, 14(2)：195-198.