蔡振存 常錦秋 樸成哲

下肢深靜脈血栓形成(deepveinthrombosis，DVT)的形成是髖關節(jié)置換術后最常見的并發(fā)癥之一，未加預防者其發(fā)生率可以高達40% ～80%。DVT往往影響肢體功能恢復，血栓脫落可致肺栓塞，甚至死亡等嚴重后果。絕大部分DVT為隱匿起病，沒有任何臨床表現(xiàn)，5% ～2.0%的患者發(fā)生致命性肺栓塞，是骨科圍術期死亡的重要原因之一。因此，深靜脈血栓的預防很重要。目前，我國多采用皮下注射低分子肝素來預防深靜脈血栓，但用藥后患者多因產(chǎn)生疼痛而終止治療。利伐沙班是一種新型的口服抗凝藥物，應用簡便，本院于2011年3月至2012年12月試驗性應用利伐沙班預防髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成，取得較好的療效，減少了并發(fā)癥，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2012年9月在本院行髖關節(jié)置換術的患者81例85髖，其中男46例48髖，女35例37髖；年齡55～74歲，平均(62.3±5.3)歲；股骨頸骨折51例51髖，股骨頭壞死18例20髖，骨性關節(jié)炎12例14髖。術前隨機將患者分成低分子肝素組和利伐沙班組，低分子肝素組40例42髖，利伐沙班組41例43髖，兩組患者性別、年齡、病因、手術方式等一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。所有患者均無肝、腎功能疾??；凝血指標血小板(PLT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶原時間(PT)均無異常；術前均行雙下肢靜脈彩超檢查除外下肢靜脈血栓。

1.2 治療方法 利伐沙班組行全髖關節(jié)置換術29髖，股骨頭置換術13髖，術后6～8 h開始口服利伐沙班10 mg/d，治療14 d。低分子肝素組行全髖關節(jié)置換術30髖，股骨頭置換術13髖，術后12 h開始皮下注射低分子肝素(葛蘭素史克)4100單位，每24 h一次，治療14 d。兩組術后康復治療及其他治療差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組術前及術后14 d檢測PLT、APTT、PT值；術后均于第14天行雙下肢靜脈彩超檢查有無靜脈血栓形成，并觀察用藥期間有無肺動脈栓塞及嚴重出血事件發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比(%)表示，組問比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

兩組均未發(fā)生肺動脈栓塞事件以及嚴重出血事件。81例患者中，低分子肝素組出現(xiàn)5例下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為12.5%；利伐沙班組出現(xiàn)2例下肢深靜脈血栓，發(fā)生率為4.9%；兩組比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05。兩組術后傷口引流血量平均值分別為(100.3±9.3)ml和(95.6±6.1)ml，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，P＞0.05(見表1)。兩組術后14 d的PLT、APTT、PT值比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)(見表2)。

表1 兩組患者術后血栓例數(shù)、傷口引流血量情況比較［±s(n，%)］

表1 兩組患者術后血栓例數(shù)、傷口引流血量情況比較［±s(n，%)］

注：兩組血栓形成例數(shù)比較差異有統(tǒng)計學意義，P＜0.05；引流血量之間的差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)

組別 深靜脈血栓形成(例) 術后引流(ml)低分子肝素組(n=40) 5(12.5%)95.6±6.1 100.3±9.3利伐沙班組(n=41) 2(4.9%)

表2 兩組患者術后14天APTT、PT、PLT情況比較

3 討論

下肢深靜脈血栓的形成(deep vein thrombosis，DVT)是骨科大手術，特別是全髖關節(jié)置換術后一種常見的嚴重并發(fā)癥。雖然其本身不會引起嚴重后果，患者僅表現(xiàn)出肢體腫脹、疼痛，但是一旦栓子脫落，如果在肺內形成肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，就可能危及患者生命。在進行全髖關節(jié)置換術的患者中DVT的發(fā)生率為40%，致死性PE發(fā)生率為 1.9%［1，2］。中國骨科靜脈血栓栓塞癥(venous thrombo embolism，VTE)流行病學與預防現(xiàn)狀的研究顯示，中國人群DVT、PE發(fā)病率與西方人群相似。有效預防DVT發(fā)生是減輕全髖關節(jié)置換術術后并發(fā)癥、減少患者術后病死率的重要治療手段之一。通過提高手術技巧(如微創(chuàng)手術等)、術后早期功能鍛煉、術后使用足底靜脈泵等能減少全髖關節(jié)置換術術后DVT發(fā)生，但無法達到阻斷DVT的發(fā)生。因此，抗凝藥物成為預防術后DVT發(fā)生的主要方法之一，術后積極進行有效抗凝治療是骨科大手術后非常必要的治療措施。我們的研究發(fā)現(xiàn)，髖關節(jié)置換術后應用抗凝藥物可以有效降低深靜脈血栓的發(fā)生率，81例患者中僅有7例出現(xiàn)了深靜脈血栓，發(fā)生率為8.6%，并且沒有出現(xiàn)肺栓塞等臨床癥狀。

目前對于預防血栓療效確切的藥物為低分子肝素，已有研究證實低分子肝素可以有效地預防髖關節(jié)置換術后DVT的發(fā)生，同時對已發(fā)生DVT患者有良好的治療效果，不良反應發(fā)生率低。而在《預防骨科大手術深靜脈血栓形成指南(草案)》中指出，出院后靜脈血栓栓塞癥風險持續(xù)存在，必要時抗凝治療時間應延長至28～35 d。長時間使用低分子肝素可降低DVT風險但會引起出血等不良反應，有報道顯示［3］，低分子肝素會增加出血風險，尤其是對于腎功能不全的患者，低分子肝素可產(chǎn)生累積效應，增加出血風險。低分子肝素為針劑，需行皮下注射給藥，對患者有一定創(chuàng)傷，部分患者給藥區(qū)出現(xiàn)皮下瘀血斑，給患者造成一定的心理恐慌，但低分子肝素價格相對便宜。另外，低分子肝素需要1次/d皮下注射，增加了患者痛苦，而且需監(jiān)測Xa因子，增加額外費用，不便于出院后繼續(xù)抗凝治療，故不易被患者所接受，術后抗凝治療依從性較差，不便于出院后繼續(xù)抗凝治療。同時，低分子肝素還可誘導血小板減少癥及骨質疏松癥，增加了手術后患者、特別是老年患者的并發(fā)癥幾率。

利伐沙班直接抑制抗凝血因子Xa，具有高選擇性特點，并抑制凝血酶產(chǎn)生，從而抑制內源性和外源性凝血途徑，發(fā)揮抑制血栓形成的作用［4］。而低分子肝素選擇性抗凝血因子Xa活性，對凝血酶及其他凝血因子影響較小，主要抑制內源性凝血途徑。因此從藥理學角度，利伐沙班抑制血栓的作用可能更強。在動物體內動、靜脈循環(huán)障礙模型的研究顯示，利伐沙班能有效地預防和治療血栓形成，提高動物存活率，利伐沙班對靜脈血栓形成模型的作用強于對動脈的作用。另外，利伐沙班具有使抗血栓作用與致出血作用分離的特點，對APTT、PT等指標影響?。?］，通過本研究表2的資料分析也體現(xiàn)了這一點，臨床應用時不需監(jiān)測特殊血液指標。我們應用利伐沙班發(fā)現(xiàn)41例患者中有2例出現(xiàn)深靜脈血栓，發(fā)生率4.9%，明顯低于應用低分子肝素組，術后14天APTT、PT、PLT均在正常范圍內。在用法方面，利伐沙班只需每天口服1次，免除了患者皮下注射帶來的痛苦和不良反應，適應目前提倡的骨科大手術后長期抗凝建議。所以利伐沙班臨床應用方便、有效，可提高患者的生活質量，減少并發(fā)癥，對預防髖關節(jié)置換術后深靜脈血栓形成療效較好，具有很好的安全性，值得在臨床上推廣。但目前此藥需要進口，價格相對昂貴，有待降低價格，擴大用藥人群范圍。

［1］ Greets WH，Bergqvist D，Pineo GF，et al．Prevention of venous Thromboembolism：American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines(8th Edition)．Chest，2008，133(6 Suppl)：381$-453S．

［2］ Arcelus JI，Kudrna JC，Kaprini JA．Venous thromboembolism following major orthopedic surgery：what is the risk after discharge；Orthopedics，2006，29(6)：602-604.

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［4］ Turpie AG，Lassen M R，Eriksson BI，et al.Rivaroxaban for the prevention of venous thromboembolism after hip or knee arthroplasty Pooled analysis of four studies．Thromb Haemost，2011，105(3)：444-453.

［5］ Lereun C，Wells P，Diamntopoulos A，et al.An indirect comparison，via enoxaparin，of rivaroxaban with dabigatran in the prevention of venous thromboembolism after hip or knee replacement．J Med Econ，2011，14(2)：2 38-244.