李 玉，王匯平，權(quán)明桃，胡汝均，江智霞，周愛婷

(遵義醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，貴州遵義 563099)

導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染(Catheter associated urinary tract infections，CAUTI)是一種常見的醫(yī)院感染，約占醫(yī)院感染的40.0%［1］。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為留置導(dǎo)尿引流管大腿上固定可能會(huì)增加泌尿系統(tǒng)感染的幾率，但隨著臨床對(duì)留置導(dǎo)尿引流管研究的深入，對(duì)于留置導(dǎo)尿引流管是否可以從大腿上固定存在爭(zhēng)議。相關(guān)研究表明，大腿上固定留置導(dǎo)尿引流管不僅不會(huì)增加尿路感染的發(fā)生率，還可避免引流不暢、腿部皮膚壓痕和增加患者舒適度。為此，我們收集相關(guān)資料，并進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以期為臨床工作提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 檢索詞:留置導(dǎo)尿、引流管、尿管、固定、位置。2名研究人員獨(dú)立檢索中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)、中國(guó)科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(CBM)。檢索時(shí)間:從建庫(kù)至2013年1月14日的相關(guān)文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1.1 研究類型 研究類型為隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)或半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(qRCT)。

1.2.1.2 研究對(duì)象 研究對(duì)象為入院后因治療或手術(shù)需要行留置導(dǎo)尿患者。

1.2.1.3 干預(yù)措施 試驗(yàn)組將留置導(dǎo)尿引流管經(jīng)大腿上方引出接引流袋，對(duì)照組將留置導(dǎo)尿引流管經(jīng)大腿下方引出接引流袋。

1.2.1.4 結(jié)局指標(biāo) 尿路感染發(fā)生率:尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性，患者伴有尿路刺激征或發(fā)熱癥狀;引流不暢:尿袋內(nèi)無尿液排出，一定時(shí)間內(nèi)尿量與入液量不符，患者主訴尿急和下腹部脹痛，可觸及膀胱充盈;腿部皮膚壓痕:皮膚可見尿管壓痕，去除壓迫后短時(shí)間內(nèi)不消失;舒適度:患者進(jìn)行自我舒適度評(píng)價(jià)。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 原始研究數(shù)據(jù)不全，不能用于分析的研究。

1.3 文獻(xiàn)納入、偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 由2名研究者獨(dú)立納入文獻(xiàn)和偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并進(jìn)行交叉核對(duì)，若對(duì)所提取資料存在分歧則通過討論，討論無果則由第三方協(xié)助解決分歧。

納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”工具，主要包含六個(gè)方面內(nèi)容:隨機(jī)分配方法，分配方案隱藏，對(duì)研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者、研究結(jié)果測(cè)量者采用盲法，結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，選擇性報(bào)告研究結(jié)果，其他偏倚來源。針對(duì)每項(xiàng)研究結(jié)果，對(duì)上述6條做出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相關(guān)信息或偏倚情況不確定)的判斷。

1.4 資料提取 2名研究者按照本研究制定的資料提取表，獨(dú)立進(jìn)行資料提取和錄入，并交叉核對(duì)，采用討論和第三方協(xié)助解決分歧。提取的主要資料包括:試驗(yàn)的基本情況、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)、兩組患者的基線情況比較、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、研究時(shí)間、干預(yù)措施、結(jié)果測(cè)量指標(biāo)。

1.5 資料分析及證據(jù)質(zhì)量評(píng)估 使用RevMan 5.1.2軟件對(duì)納入文獻(xiàn)提供的數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。首先評(píng)估納入研究的臨床異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性，再評(píng)估統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性。若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P＞0.1時(shí)，可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有同質(zhì)性，則使用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析;當(dāng)異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P≤0.1時(shí)，可認(rèn)為多個(gè)同類研究具有異質(zhì)性，應(yīng)逐一分析，并找出原因，去除異質(zhì)性或采用隨機(jī)效應(yīng)模型。計(jì)數(shù)資料使用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)和95%置信區(qū)間(95%CI)表示效應(yīng)量大小。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出文獻(xiàn)144篇，閱讀題目后排除文獻(xiàn)94篇，閱讀摘要后排除無關(guān)文獻(xiàn)32篇，閱讀全文后排除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)9篇，最終納入文獻(xiàn)9 篇［2－10］。

2.2 納入研究的基本特征 對(duì)文獻(xiàn)研究進(jìn)行提取(見表1)，納入9篇文獻(xiàn)為2004～2012年刊出，共納入留置導(dǎo)尿患者2596例，試驗(yàn)組1441例，對(duì)照組1155例。試驗(yàn)組采用留置導(dǎo)尿引流管經(jīng)大腿上方引出接引流袋，對(duì)照組采用留置導(dǎo)尿引流管經(jīng)大腿下方引出接引流袋。兩組患者基線比較均無差異性。

表1 納入文獻(xiàn)基本特征

2.3 納入研究的質(zhì)量評(píng)價(jià) 最終納入的9個(gè)試驗(yàn)均為隨機(jī)平行對(duì)照試驗(yàn)。有1個(gè)試驗(yàn)采用隨機(jī)數(shù)字表產(chǎn)生隨機(jī)序列，有1個(gè)試驗(yàn)采用擲幣法隨機(jī)分組，有5個(gè)試驗(yàn)按患者入院時(shí)間、入院?jiǎn)坞p日或住院號(hào)隨機(jī)分組，有2個(gè)試驗(yàn)只說隨機(jī)分組，未說明具體的隨機(jī)方法;納入研究均未描述是否采用隱藏分組和盲法;結(jié)果數(shù)據(jù)均完整;選擇性報(bào)告結(jié)果和其他偏倚均不清楚。因此，按照Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)手冊(cè)5.1.0版推薦的偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)納入研究的質(zhì)量，9個(gè)研究均有發(fā)生偏倚的高度可能性。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 尿路感染發(fā)生率 7個(gè)研究報(bào)道了尿路感染的發(fā)生率，共納入2198例患者，試驗(yàn)組1235例，對(duì)照組963例。所納入的7個(gè)研究具有同質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn):P=0.34，I2=11%)，因此，合并效應(yīng)量RR采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者尿路感染發(fā)生率低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR0.44，95%CI(0.33，0.59)，P ＜0.00001］(見圖1)。

2.4.2 引流不暢發(fā)生率 3個(gè)研究報(bào)道了引流不暢的發(fā)生率，共納入667例患者，試驗(yàn)組325例，對(duì)照組342例。所納入研究具有同質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn):P=0.50，I2=0%)，因此，合并效應(yīng)量 RR 采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者引流不暢發(fā)生率低于對(duì)照組，且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR0.03，95%CI(0.01，0.12)，P ＜0.00001］(見圖2)。

2.4.3 腿部皮膚壓痕發(fā)生率 4個(gè)研究報(bào)道了腿部皮膚壓痕發(fā)生率，共納入746例患者，試驗(yàn)組362例，對(duì)照組384例。所納入研究具有同質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn):P=0.32，I2=14%)，因此，合并效應(yīng)量RR采用固定效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者腿部皮膚壓痕發(fā)生率低于對(duì)照組，且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR0.08，95%CI(0.05，0.13)，P ＜ 0.00001］(見圖3)。

2.4.4 舒適度比較 4個(gè)研究報(bào)道了舒適度的比較，共納入894例患者，試驗(yàn)組437例，對(duì)照組457例。所納入研究存在異質(zhì)性(異質(zhì)性檢驗(yàn):P＜0.0001，I2=87%)，分析原因可能與患者性別不同有關(guān)，合并效應(yīng)量RR采用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者不舒適度低于對(duì)照組，且兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR0.14，95%CI(0.16，0.73)，P=0.005］(見圖 4)。

2.4.5 漏斗圖分析 以患者尿路感染發(fā)生率做漏斗圖，結(jié)果顯示漏斗圖左右不對(duì)稱，說明納入文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚(見圖5)。

3 討論

3.1 結(jié)果分析 本研究表明，留置導(dǎo)尿患者大腿上固定組的尿路感染率、引流不暢發(fā)生率、大腿皮膚壓痕發(fā)生率和不舒適度均低于大腿下固定組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

文獻(xiàn)報(bào)道，留置導(dǎo)尿患者發(fā)生尿路感染的相關(guān)因素主要包括護(hù)理操作不當(dāng)、導(dǎo)尿管的材料、患者的健康狀態(tài)以及留置導(dǎo)尿的時(shí)間［11］，而關(guān)于留置導(dǎo)尿引流管的固定位置仍存在較大爭(zhēng)議。護(hù)理常規(guī)認(rèn)為留置導(dǎo)尿引流管經(jīng)大腿上方固定，可導(dǎo)致尿液回流，引起尿道逆行感染。但目前已有研究證明，持續(xù)開放尿管引流膀胱內(nèi)無尿液時(shí)，膀胱內(nèi)壓為 10.76 ±4.46mmHg［12］，且隨著膀胱內(nèi)液體的增加，膀胱內(nèi)壓增高，而從生理角度分析膀胱是一個(gè)密閉的空腔，根據(jù)虹吸原理，膀胱、導(dǎo)尿管和集尿袋連接后尿液不會(huì)出現(xiàn)尿液返流。同時(shí)，研究者提出經(jīng)大腿下方固定的尿管易受陰道分泌物及肛門處細(xì)菌和糞便污染，細(xì)菌可通過污染的尿道外口，或者黏附于尿道上皮和尿管表面，經(jīng)尿管表面的粘液膜上行，增加尿道感染的機(jī)會(huì)。

除此之外，留置導(dǎo)尿患者引流管經(jīng)大腿下方固定不僅易導(dǎo)致引流管受壓，影響尿液引流，還可導(dǎo)致大腿皮膚壓痕，增加了皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。同時(shí)，尿管受壓于皮膚下，成為異物導(dǎo)致不適，降低患者舒適度。而且大腿下固定尿管導(dǎo)致護(hù)理過程中頻繁搬動(dòng)患者，不僅不利于患者休息，還不便于會(huì)陰護(hù)理和尿液觀察。

3.2 本研究的局限性和對(duì)后續(xù)研究的啟示 本研究的局限性主要有:留置導(dǎo)尿引流管不同固定位置對(duì)尿路感染發(fā)生率影響的漏斗圖顯示，納入的研究存在發(fā)表偏倚;只檢索了中文發(fā)表的文獻(xiàn)，可能存在選擇性偏倚;所納入研究觀察指標(biāo)不統(tǒng)一，以致可能會(huì)影響合并分析的結(jié)果;由于無法聯(lián)系到作者，無法鑒別所納入研究的真實(shí)性，只能根據(jù)文獻(xiàn)描述判斷是否隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。偏倚可由于研究設(shè)計(jì)缺陷所引起，也可發(fā)生在選擇納入研究的過程中，大型的、有陽性結(jié)果的研究易于發(fā)表，易引起發(fā)表性偏倚，從而影響觀察性研究Meta分析的真實(shí)性。今后的研究應(yīng)嚴(yán)格按隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)要求設(shè)計(jì)并嚴(yán)格實(shí)施，完善隨機(jī)序列隱蔽分組，以避免發(fā)生選擇性偏倚;盡量采用盲法，以避免實(shí)施偏倚和測(cè)量性偏倚。此外，本研究所納入文獻(xiàn)中，只有3篇是關(guān)于男性患者尿管不同固定位置的研究，且方法學(xué)質(zhì)量較低，因此對(duì)于男性患者尿管的固定位置，目前尚缺乏足夠的數(shù)據(jù)。因此，今后應(yīng)開展更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，以獲得更可靠地證據(jù)，進(jìn)一步研究性別、留置導(dǎo)尿時(shí)間、不同疾病對(duì)留置導(dǎo)尿引流管固定位置的影響。

本研究顯示，留置導(dǎo)尿患者引流管大腿上固定可以降低尿路感染、引流不暢、腿部皮膚壓痕的發(fā)生率，且可提高患者舒適度。但鑒于本研究鑒于納入文獻(xiàn)方法學(xué)質(zhì)量較低，所得證據(jù)質(zhì)量低，本研究結(jié)果的科學(xué)性和可靠性有待于更多高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)加以證明。

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