王闖

功能性便秘是指無腸道組織和其他周圍組織的器質(zhì)性病變，由于未明確的原因影響導致腸道正常排便生理功能發(fā)生變化，不能規(guī)律性將糞便排出體外而發(fā)生的一類便秘。針對直腸肛管部的檢查手段有鋇灌腸、氣鋇雙重造影、瘺管造影、CT、MRI、內(nèi)鏡檢查等形態(tài)學檢查方法[1-2]。排糞造影是一種基于X線檢查的新方法，近年來開始用于診斷功能性梗阻所致的便秘[3]。本研究主要探討排糞造影法對功能性便秘的診斷價值，以期為臨床治療功能性便秘提供更加有效的影像學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集于本院行排糞造影檢查的患者139例，其中女130例，男9例；年齡23～68歲?；颊呔嬖诓煌潭鹊呐疟憷щy、排便不盡、肛門墜脹、排便時會陰及腰骶疼痛等癥狀，病史長短不一，1.5～45年，其中45例患者有便血史。

1.2 檢查方法 檢查前 1～2h清潔灌腸2次，以清潔腸道。檢查時，采用150%～200%(W/V)硫酸鋇混懸液300～400mL行常規(guī)鋇劑灌腸，囑患者側(cè)坐于檢查用坐便桶，雙股骨重疊，呈與身體大于90°角，以顯示恥骨聯(lián)合。使用GE Precision RXi專用數(shù)字造影機在透視下觀察。造影前訓練患者做好靜坐、提肛(肛門緊閉上提)、力排(用力排糞，開大肛門)動作，連續(xù)攝取包括恥骨聯(lián)合、骶尾椎和肛管等部位的靜坐、提肛、力排及黏膜像。

1.3 測量指標與診斷標準 排糞造影檢查過程中，采集靜坐像、提肛像、力排像及黏膜像實測數(shù)據(jù)，進行診斷分析。

排糞造影的具體測量指標及診斷標準[4]包括：（1）肛直角：肛管軸線與擬合的直腸軸線相交所形成的后位開放角度，正常靜坐時（101.9±16.4）°，力排時（120.2±16.7)°。異常情況下，力排時肛直角增大可小于 2l.27°（I度），不增大（II度），或者變小（III度）。（2）肛上距：恥骨聯(lián)合與尾骨尖的連線形成恥尾線，相當于盆底位置。肛管、直腸軸線交點至恥尾線的垂直距離稱為肛上距。正常情況下，男性靜坐時(11.7±9.1)mm，力排時(23.0±13.6)mm；女性靜坐時(15.00±10.02)mm，力排時(32.8±13.3)mm。男性肛上距≥31mm，女性肛上距≥36mm視為會陰下降。（3）直腸前突深度：直腸突出形成的弧形最頂部的切線與直腸突出起始部之間連線的長度為直腸前突深度，該深度大于6mm為直腸前突，5～6mm為輕度前突，16～30mm為中度前突，大于31mm為重度前突。（4）乙恥距：乙狀結(jié)腸最低點到恥尾線的垂直距離，該參數(shù)在正常力排時為負值，參數(shù)正值時為內(nèi)臟下垂。（5）骶直距：第3骶椎到直腸后緣的距離，該距離正常情況下不超過20mm，超過即診斷為骶直分離。（6）直腸內(nèi)脫垂/套疊深度：力排像時，直腸下段前壁或后壁出現(xiàn)內(nèi)折，增粗和松弛的直腸黏膜向下伸入直腸或肛管上部，形成的壁緣羽毛狀凹陷改變。脫垂/套疊嚴重時，全環(huán)增粗和松弛的直腸黏膜脫入可導致直腸壺腹部呈細管狀狹窄。通過測量內(nèi)折部位最高點至最深點的垂直距離進行診斷，診斷分級為：I度（小于 1.5cm），II度（1.6～3.0cm），III度（大于3.1cm）。（7）盆底痙攣綜合征：指力排時盆底肌肉收縮而不松弛，導致排便不規(guī)則、便次少、排便困難、不適和疼痛。

2 結(jié)果

本研究納入139例患者，直腸前突（圖1）108例，會陰下降105例，盆底疝（圖2）102例，直腸黏膜套疊（圖3）84例，盆底痙攣綜合征（圖4）3例，正常3例。

女性患者130例，127例為經(jīng)產(chǎn)婦，其中直腸前突101例，會陰下降103例，盆底疝98例，直腸黏膜套疊78例，盆底痙攣綜合征2例，正常2例。男性患者9例，其中直腸前突7例，會陰下降2例，盆底疝4例，直腸黏膜套疊6例，盆底痙攣綜合征1例，正常1例。

所有入組患者中123例同時存在多種病癥，其中存在2種病癥者84例，存在3種病癥者32例，存在4種及5種病癥者7例。

圖1 直腸前突（重度） 力排像直腸前緣突出，最大深度約35mm（左圖）；本例同時合并會陰下降及直腸黏膜套疊，肛上距約65mm，直腸內(nèi)黏膜紊亂、堆積（右圖）

圖2 盆底疝（乙狀結(jié)腸疝） 力排像乙恥距約50mm，局部直腸受壓；本例同時合并會陰下降、直腸前突及直腸黏膜套疊，肛上距約70mm，直腸前緣突出深度約25mm，直腸內(nèi)黏膜紊亂、堆積

圖3 直腸黏膜套疊 黏膜像直腸內(nèi)黏膜紊亂、堆積并套入肛管內(nèi)，形態(tài)近似“傘狀”（左圖為側(cè)位片，右圖為正位片）

圖4 盆底痙攣綜合征 力排像肛直角小于90°，鋇劑排出不暢，直腸前緣突出深度約20mm，局部形態(tài)近似“鵝頭”樣；本例同時合并會陰下降及盆底疝，肛上距約65mm，乙恥距約20mm

3 討論

臨床實踐表明，直腸肛管部的鋇灌腸、氣鋇雙重造影、瘺管造影等傳統(tǒng)影像檢查方法，以及現(xiàn)有的CT、MR等檢查手段，大都偏重于形態(tài)學檢查[1-2]，結(jié)腸鏡雖然可以對大腸進行直觀的肉眼檢查，并且可通過鏡下進行治療，但前期準備麻煩、費用高、痛苦大，對大腸的輪廓、走行和毗鄰器官的關(guān)系以及大腸的運動功能的判斷遜于X線鋇劑造影[5]。排糞造影是對人體排便時肛管直腸部進行動態(tài)和靜態(tài)結(jié)合的功能性檢查方法，較單純鋇劑灌腸、內(nèi)鏡更為敏感，可靠性更高[3]。本研究采用數(shù)字造影儀器，可實時記錄排糞的動態(tài)全過程，便于檢查者調(diào)閱并分析采集的圖像，細致查找直腸肛門部位的器質(zhì)性和功能性病變，為臨床治療功能性出口梗阻所致的長期頑固性便秘提供診斷依據(jù)。

本研究診斷直腸前突患者108例，其中女101例，男7例。由于女性的生理解剖特點和妊娠、分娩等因素的影響，尤其是在分娩過程中使肛提肌裂隙中的交織纖維破裂、撕傷，長期作用形成出口梗阻型排便，因此功能性出口梗阻主要以女性多見[6]。男性直腸前壁與前列腺相鄰，有相對堅硬的支持，因此很少發(fā)生直腸前突[7]。當發(fā)生下腹部外傷、手術(shù)、合并其他直腸功能性疾病時，局部肌肉和軟組織張力降低，臨床上也存在較少比例的中老年男性患者出現(xiàn)直腸前突。正常情況下，用力排便時，在肛直腸交界處前上方可見向前膨出，長度較長，但深度一般不超過0.5cm[4]。本組女性患者絕大多數(shù)為經(jīng)產(chǎn)婦，其直腸陰道隔相對薄弱，排便時直腸前壁突入陰道內(nèi)，排糞造影時，可看見直腸前突與陰道標志物呈近端水平走向。用力排便時，直腸前突不斷加深，盆底不斷下降。

與直腸前突相類似，女性患者會陰下降的臨床發(fā)病率也很高[8]，本組103例，占診斷患者總數(shù)的81.7%。目前，通常以肛上距大于35mm(女性)為界限進行診斷，實際上有相當比例的患者肛上距高于此上限時并不存在排便困難[9]，導致這一標準尚存爭議，在臨床診斷時需綜合考慮其他征象。

此外，排糞造影可發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)在盆底部位的疝，此類疝無論內(nèi)容物為何均可稱為盆底疝。本研究139例患者中，102例發(fā)生盆底疝，疝內(nèi)容多為乙狀結(jié)腸和/或小腸，部分有附件及大網(wǎng)膜等。

排糞造影對診斷直腸黏膜脫垂和直腸套疊有獨特的診斷價值。通常進行肛診檢查或內(nèi)窺鏡檢查時，黏膜脫垂和套疊已經(jīng)復位，增加了臨床診斷的難度。排糞造影時，患者用力排便，增加壓力，可明確顯示這些征象。直腸黏膜脫垂見于中老年經(jīng)產(chǎn)婦，因其直腸黏膜下層組織結(jié)構(gòu)疏松，黏膜與肌層分離，易發(fā)生脫垂。排糞造影檢查無法在影像上明確區(qū)分黏膜脫垂和直腸全層套疊，通常將直腸內(nèi)套疊征象理解為加重的直腸內(nèi)脫垂征象[10]。本研究中84例患者診斷為直腸套疊，直腸黏膜松弛而脫垂在直腸形成環(huán)狀折疊，黏膜全環(huán)內(nèi)折大于3cm，斜行或齒狀突入腸腔的充盈缺損，堵塞肛門口呈“傘狀”征象。臨床上通常需要根據(jù)脫垂的程度采用不同的手術(shù)方式，如果脫垂位置較低，距肛門口3～5cm可以采用吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)；如果脫垂范圍較大，應(yīng)采用直腸黏膜柱狀縫扎術(shù)，將脫垂黏膜折疊縫合呈“漏斗狀”，方可消除癥狀[11]。

本研究共診斷3例盆底痙攣綜合征，主要變現(xiàn)為力排時以盆底肌肉(主要是恥骨直腸肌)持續(xù)痙攣收縮而失松弛，是一種功能性病變。力排時肛直角不增大（仍保持90°或更小），且多出現(xiàn)恥骨直腸肌痙攣壓跡，合并直腸前突時100%出現(xiàn)“鵝頭征”[12]。

本組患者有123例存在合并診斷，表明功能性出口梗阻可由多種因素引發(fā)，這也是引起便秘的主要癥結(jié)所在。通常臨床上多見多種不同疾病的合并診斷，如直腸前突合并直腸黏膜內(nèi)脫垂及會陰下降綜合征等[13]。

排糞造影技術(shù)的臨床應(yīng)用，可以提供多時相、多狀態(tài)的綜合信息，有助于發(fā)現(xiàn)功能性出口梗阻的原因，從而為制定個體化治療方案解決相關(guān)的合并癥提供確實依據(jù)。

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