李慶忠，張秀瓏

（1.海南省?？谑袐D幼保健院兒科571000；2.河北省北方學(xué)院第一附屬醫(yī)院，河北張家界075601）

支氣管哮喘是世界公認(rèn)的醫(yī)學(xué)難題，被世界衛(wèi)生組織列為疾病中四大頑癥之一，以嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為主要表征，常以多種細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)參與的氣道變態(tài)反應(yīng)性炎癥［1－2］?？ń槊纾˙CG）接種可能會(huì)改變機(jī)體的免疫應(yīng)答，早期接種BCG可以用來(lái)預(yù)防哮喘。結(jié)核菌純蛋白衍生物（PPD）作為結(jié)核桿菌的減毒活疫苗，臨床用于診斷小兒結(jié)核病和判斷小兒接種BCG的效果，有類似BCG的抗原性，且有較好的安全性［3－4］。早在1997年，Shirakawa等［5］觀察到，接種BCG后PPD陽(yáng)性的患者，不僅是過(guò)敏反應(yīng)的癥狀，而且哮喘的發(fā)病率及嚴(yán)重程度均較PPD陰性者明顯減少。鑒于此，作者擬用BCG／PPD聯(lián)合治療哮喘患兒，通過(guò)反復(fù)加強(qiáng)刺激患兒體內(nèi)免疫功能來(lái)治療哮喘患兒，通過(guò)檢測(cè)患者血清白細(xì)胞介素（IL－4）、IFN－γ、IL－10水平的變化，為哮喘患兒的免疫治療方法提供新的手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年7月至2010年6月來(lái)本院兒科就診的哮喘患兒，患者年齡5～14歲，男女不限，皮內(nèi)注射5個(gè)結(jié)核菌素單位的PPD試驗(yàn)進(jìn)行篩選，剔除哮喘外無(wú)其他疾病，剔除標(biāo)準(zhǔn)：（1）不符合上述標(biāo)準(zhǔn)的兒童；（2）PPD實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性。將哮喘患兒按隨機(jī)原則分為BCG干預(yù)組（A組），平均（6.8±2.4）歲，其中輕度患兒19例，中度患兒17例，共36例和未干預(yù)組（B組），平均（6.6±2.7）歲，輕度患兒16例，中度患兒18例，共34例；另外，選擇健康兒童31名作為對(duì)照組（C組）。

1.2 方法 A組按照全球哮喘治療創(chuàng)議方案給予常規(guī)治療，治療的同時(shí)進(jìn)行接種BCG（0.25mg／0.5mL，在上臂外側(cè)三角肌中部略下處皮內(nèi)注射0.1mL）4周PPD轉(zhuǎn)陽(yáng)后每月予PPD5單位皮內(nèi)注射，B組按照全球哮喘治療創(chuàng)議方案給予常規(guī)治療。C組為對(duì)照組，未給予任何治療。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)及評(píng)估方法 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)控制：患兒6個(gè)月內(nèi)哮喘未發(fā)作；顯效：治療后患兒哮喘未再發(fā)作或偶爾發(fā)作，但病情輕微很快即可緩解；改善：治療后發(fā)作頻率大幅度降低，癥狀、體征得到改善；無(wú)效：患兒的哮喘發(fā)作頻率及癥狀體征均無(wú)改善或加重?？傆行В娇刂疲@效＋改善。

1.3.1 PPD試驗(yàn)方法 采用皮內(nèi)注射，以1mL注射器抽取0.1mL含5個(gè)結(jié)核菌素單位的BCG／PPD，過(guò)48～72h后觀測(cè)反應(yīng)結(jié)果。

1.3.2 IL－4、IL－10、INF－γ含量檢測(cè) 分別在治療前及總療程治療6個(gè)月后，檢測(cè)患兒血IFN－γ、IL－4、IL－10水平，評(píng)估哮喘患兒臨床癥狀及哮喘控制等級(jí)。采集患者及對(duì)照組外周靜脈血3mL（避免溶血），3 000r／min離心10min，收集上層血清，置－20℃環(huán)境保存待測(cè)。用美國(guó)R＆D公司試劑盒，采用ELISA法，檢測(cè)IL－4、IFN－γ、IL－10。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，多組均數(shù)比較采用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 不同治療組之間療效比較 兩組患兒控制效果比較觀察組哮喘控制率及總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)組及非干預(yù)組療效比較［n（%）］

2.2 3組血清細(xì)胞因子的比較 治療前干預(yù)組、未干預(yù)組在血清IFN－γ、IL－4、IL－10和IFN－γ／IL－4比值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組、未干預(yù)組與對(duì)照組IL－4、IFN－γ、IL－10和IFN－γ／IL－4比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療后干預(yù)組、未干預(yù)組血清IFN－γ、IL－10和IFN－γ／IL－4較治療前上升、IL－4水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)組與未干預(yù)組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療前各組IFN－γ、IL－10、IL－4水平（±s）

表2 治療前各組IFN－γ、IL－10、IL－4水平（±s）

＊：P＜0.05，與C組比較；＊＊：P＜0.05，與同組比較；△：P＜0.05，與B組治療后比較。

IL－4 A組 36 治療前 135.14±12.31＊ 28.17±7.25＊＊ 16.92±4.71＊ 5.11±0.98組別 n IFN－γ（ng／L） IL－4（μg／L） IL－10（pg／mL） IFN－γ／＊治療后 204.32±16.26＊＊△ 8.71±2.95＊＊△ 31.18±4.54＊＊△ 25.32±8.75＊＊△B組 34 治療前 134.17±13.24＊ 29.21±7.13＊＊ 17.11±4.36＊ 4.92±1.13＊治療后 142.18±15.81＊＊ 23.15±5.32＊＊ 22.34±5.21＊＊ 6.17±1.61＊＊C組 31 對(duì)照組 204.29±19.43 6.91±1.42 34.21±2.41 29.52±8.54

3 討 論

目前，關(guān)于支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱哮喘）發(fā)病機(jī)制研究較多，但發(fā)病機(jī)制至今仍然不是很明確，可能與遺傳、免疫、神經(jīng)及精神等多種因素有關(guān)，并提出了多種學(xué)說(shuō)解釋哮喘的發(fā)病機(jī)制。目前廣為接受的是Th1／Th2比例失衡學(xué)說(shuō)［6］。Th0向Th1、Th2細(xì)胞分化時(shí)發(fā)生偏移，而哮喘是一種Th2細(xì)胞介導(dǎo)的疾病。Th2型細(xì)胞因子如IL－3、IL－4、IL－5的增多及 Th1型細(xì)胞因子IL－2、IL－12及IFN－γ的減少［7－8］。免疫學(xué)上將哮喘的發(fā)病過(guò)程分成3個(gè)階段，即初級(jí)致敏階段；包括過(guò)敏原刺激，T細(xì)胞活化、IL－4產(chǎn)生、IE合成增多及效應(yīng)細(xì)胞施放介質(zhì)；第二階段及慢性過(guò)敏階段：以Th1／Th2比例降低，IL－5產(chǎn)生增多，嗜酸性粒細(xì)胞活化、增生及聚集為主要特征；第三階段：慢性炎癥引起氣道結(jié)構(gòu)重塑［9］?？梢?jiàn)，在上述過(guò)程中Th1／Th2比例失衡貫穿在各個(gè)階段中，Th1／Th2比例失衡對(duì)哮喘的發(fā)生及發(fā)展有重要的意義。研究Th1／Th2失衡機(jī)制，有可能闡明哮喘的發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制。

IFN－γ和IL－4是一對(duì)相互拮抗的細(xì)胞因子，IFN－γ可以抑制IL－4mRNA轉(zhuǎn)錄水平，抑制由IL－4誘導(dǎo)的B細(xì)胞表達(dá)FcεRⅡ，達(dá)到抑制體內(nèi)IgE合成的目的。IL－10屬于一種抗炎因子，在哮喘發(fā)病機(jī)制的調(diào)節(jié)過(guò)程中，通過(guò)抑制抗原遞呈細(xì)胞的生長(zhǎng)，從而控制由抗原誘導(dǎo)的特異性免疫反應(yīng)［10］?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)哮喘患者存在Th1細(xì)胞功能低下時(shí)，IL－10為一種抑炎而非致炎因子，可以促使Th2細(xì)胞功能亢進(jìn)。這表明IL－10可以作用于自身免疫性疾病炎癥發(fā)展的多個(gè)環(huán)節(jié)，參與了哮喘的發(fā)病機(jī)制［11］。

1997年，Shirakawa等［5］觀察到，接種BCG后PPD陽(yáng)性的

患者，哮喘的發(fā)病率及嚴(yán)重程度均較PPD陰性者明顯減少。隨后動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)BCG在哮喘中的預(yù)防作用［12－13］，它可使IFN－γ產(chǎn)生增多，上調(diào) Th1／Th2的比例，能糾正 Th1／Th2的偏移。那么在人體中，接種BCG是否也能通過(guò)影響細(xì)胞因子的分泌，調(diào)整Th1／Th2比例，發(fā)揮治療哮喘的作用。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予BCG／PPD干預(yù)后，哮喘的總有效率明顯上升，較常規(guī)組明顯。同時(shí)血清IFN－γ、IL－10和IFN－γ／IL－4較治療前上升、IL－4水平下降，同時(shí)較常規(guī)組也有明顯差異。說(shuō)明了給予BCG／PPD干預(yù)后能明顯通過(guò)上調(diào)IFN－γ及IL－10，抑制IL－4的表達(dá)發(fā)揮作用。由于既往研究表明哮喘患者免疫系統(tǒng)通過(guò)IFN－γ、IL－10、IL－4抑制 Th1，而活化了 Th2細(xì)胞功能，促進(jìn)疾病的發(fā)生、發(fā)展［14－15］。通過(guò)本實(shí)驗(yàn)可以得出BCG／PPD促進(jìn)Th1，抑制Th2的作用，可以逆轉(zhuǎn)Th1／Th2細(xì)胞比例和功能失衡，調(diào)節(jié)免疫功能，抑制哮喘的發(fā)生、發(fā)展。

總之，BCG／PPD聯(lián)合治療給藥不僅能降低哮喘患兒血清細(xì)胞因子IL－4水平，升高血清IFN－γ和IL－10水平，逆轉(zhuǎn)Th1／Th2細(xì)胞比例和功能失衡，改善哮喘患兒免疫失衡。

［1］ 胡賓.支氣管哮喘患兒血清TNF－α、IL－6水平及其臨床意義［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23（7）：812－813.

［2］ 張金芝，孔德玲.支氣管哮喘患兒血清細(xì)胞因子水平變化及意義［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（39）：79－80.

［3］ Moorman JE，Rudd RA，Johnson CA，et al.national surveillance forasthma－UnitedStates，1980－2004 ［J］.MMWR Surveillsum，2007，56（8）：1－54.

［4］ 肖春香，殷小成，尹珊輝，等.哮喘患兒血清IL－18、IL－4和IFN－γ水平測(cè)定的臨床意義的研究［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2010，23（7）：812－813.

［5］ Shirakawa T，Enomoto T，Shimazu S，et al.The inverse association between tuberculin responses and atopic disorder［J］.J Science，1997，275（5296）：77－79.

［6］ Koh YI，Choi IS，Kim WY，et al.Effects of BCG infection on Schultz－Dale reaction，allergen－specific IgE levels and Th2immune response in sensitized rats［J］.Korean J Intern Med，2001，16（3）：180－186.

［7］ Shirai T，Suzuki K，Inui N，et al.Th1／Th2profile in peripheral blood in atopic cough and atopic asthma［J］.Clin Exp Allergy，2003，33（1）：84－89.

［8］ Tang ML，Coleman J，Kemp AS.Interleukin－4and Interferon－γproduction in atopic and non－atopic children with asthma［J］.Clin Exp Allergy，1995，25（6）：515－521.

［9］ 黃慧.支氣管哮喘中TH1／TH2模型漂移的研究進(jìn)展［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)，2002，29（6）：247－250.

［10］原樹(shù)云.哮喘患兒血清IL－10、IL－4與IgE水平的檢測(cè)及意義［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2009，18（1）：16－17.

［11］馮學(xué)斌.難治性支氣管哮喘淋巴細(xì)胞的IL－6、IL－10、IL－12檢測(cè)及其意義［J］.上海免疫學(xué)雜志，2001，4（3）：251－252.

［12］She C，Dong Z，Guan G，et al.Immunoregulatory effect of Bacillus Calmette Guerin aerosol to allergic airway diseases［J］.Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi，2002，37（4）：267－270.

［13］Marks GB，Ng K，Zhou J，et al.The effect of neonatal BCG vaccination on atopy and asthma at age 7to 14years an historical cohort study in a community with a wary low prevalence of tuberculosis in－fection and a high prevalence of atopic disease［J］.J Allergy Clin Immunol，2003，111（3）：541－549.

［14］于華鳳 王廣新，韓玉玲，等.兒童支氣管哮喘血清IL－4、IL－10和IFN－γ濃度的測(cè)定及其臨床意義［J］.中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（33）：257－259.

［15］Dittrich AM，Chen HC，Xu L，et al.A new mechanism for inhalational priming：IL－4bypasses innate immune signals［J］.Immunol，2008，181（10）：7307－7315.