李 莉

（四川省涼山州第一人民醫(yī)院呼吸科 615000）

社區(qū)獲得性肺炎（community－acquired pneumonia，CAP）是嚴(yán)重威脅人類健康的常見(jiàn)疾病之一。據(jù)估計(jì)發(fā)病率0.2%～1.2%［1］，治療費(fèi)用對(duì)社會(huì)群體來(lái)說(shuō)也很高，人們期望制定出可提高治療有效率、減少開(kāi)支的措施。臨床路徑就是一種新興的臨床診療規(guī)范管理方式，它是綜合多學(xué)科、多專業(yè)、主要臨床干預(yù)措施的疾病醫(yī)療服務(wù)計(jì)劃標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)院有關(guān)專家依據(jù)可獲得的最好的臨床科學(xué)證據(jù)而制定［2－3］，國(guó)外對(duì)CAP的臨床路徑已有較深入的探討，而國(guó)內(nèi)近幾年部分醫(yī)院也開(kāi)始了探索性的研究與臨床應(yīng)用，本院已在2010年5月份開(kāi)展此項(xiàng)工作，現(xiàn)對(duì)當(dāng)?shù)谻AP的臨床路徑進(jìn)行初步探討，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 按CAP建立臨床診斷的5條依據(jù)中的1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺癌、非感染性肺間質(zhì)疾病等［4］，收集本院呼吸科國(guó)際疾病分類ICD－10，編碼為J15.901并且是2008年5月至2010年4月成人CAP（非重癥）247例。其中2008年5月至2010年4月164例未實(shí)施臨床路徑管理。2008年5月至2010年4月83例進(jìn)行臨床路徑管理。兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比研究。

1.2 方法

1.2.1 適用對(duì)象 （1）第一診斷為 CAP（非重癥）（ICD－10：J15.901）。（2）當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的患者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）18歲以下的CAP。（2）有影響本病治療效果的合并癥者。（3）病情較重符合重癥肺炎標(biāo)準(zhǔn)者；（4）常規(guī)治療無(wú)效或加重者。

1.2.3 治療方法 嚴(yán)格按照2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》［5］，應(yīng)用指南治療包括CAP初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的建議選擇抗菌藥物和CAP初始治療后評(píng)價(jià)。

1.2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 治療有效標(biāo)準(zhǔn)：體溫下降，呼吸道癥狀改善，白細(xì)胞下降，胸部X線片提示病灶有吸收。出院標(biāo)準(zhǔn)［5］：經(jīng)有效治療后，患者病情明顯好轉(zhuǎn)，同時(shí)滿足以下6項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，可以出院（原有基礎(chǔ)疾病可影響到以下標(biāo)準(zhǔn)判斷者除外）。（1）體溫正常超過(guò)24h。（2）平靜時(shí)心率小于或等于100次／分鐘。（3）平靜時(shí)呼吸小于或等于24次／分鐘。（4）收縮壓大于或等于90mm Hg；（5）不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常；（6）可以接受口服藥物治療，無(wú)精神障礙等情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者在年齡、平均住院日、平均住院費(fèi)用的比較 進(jìn)入臨床路徑組與非臨床路徑組的患者年齡差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。比較兩組的平均住院日路徑組患者平均住院日明顯低于非路徑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。另外對(duì)比兩組的平均住院費(fèi)用路徑組患者住院費(fèi)用顯著低于非路徑組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 CAP路徑組與非路徑組情況統(tǒng)計(jì)（±s）

表1 CAP路徑組與非路徑組情況統(tǒng)計(jì)（±s）

組別 n 平均年齡（歲） 平均住院天數(shù)（d） 平均住院費(fèi)用（元）83 49.35±18.91 10.00±3.34 4 690.60±1 660.71非路徑組 164 56.15±18.49 12.93±4.58 4 903.13±2 048.49 F 0.017 5.249 11.650 P 0.897 0.023路徑組0.001

2.2 兩組在治療費(fèi)用上的比較 社區(qū)獲得性肺炎路徑組總住院費(fèi)用明顯降低，見(jiàn)表2、圖1。

表2 CAP路徑組與非路徑組各項(xiàng)主要費(fèi)用比較（元）

圖1 CAP路徑組與非路徑組各項(xiàng)主要費(fèi)用比較

3 討 論

近年來(lái)，醫(yī)療費(fèi)用的不斷上漲，看病難、看病貴是目前醫(yī)療領(lǐng)域面臨的重大難題。臨床路徑的應(yīng)用是目前現(xiàn)代醫(yī)院管理發(fā)展趨勢(shì)，是一種新型的單病種管理模式。單病種管理規(guī)范了整個(gè)醫(yī)療過(guò)程［6］。

從本組數(shù)據(jù)看出，推行臨床路徑大大地縮短了平均住院日，降低醫(yī)療費(fèi)用，使患者滿意度上升，有效地改善了醫(yī)患關(guān)系，提高了醫(yī)院的品牌形象。費(fèi)用的降低主要是住院天數(shù)縮短導(dǎo)致床位費(fèi)、藥費(fèi)、治療費(fèi)、放射費(fèi)有明顯下降，而CT費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)路徑組較非路徑組是增加的，通過(guò)分析CT費(fèi)的增加主要是臨床醫(yī)生對(duì)影像學(xué)的高度重視，X線片影像的清晰度和微小病變的顯示度沒(méi)有CT強(qiáng)，很多醫(yī)生愿意開(kāi)CT檢查，且本院系涼山彝區(qū)，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生醫(yī)療條件相對(duì)落后，很多患者在當(dāng)?shù)匾研蠿線檢查但未能確診，所以來(lái)到我院常規(guī)行CT檢查盡快確診后可縮短患者住院天數(shù)。檢查費(fèi)增加主要是實(shí)施臨床路徑時(shí)引入了CAP單病種質(zhì)量管理調(diào)研簡(jiǎn)表，所有住院患者在抗菌前必須采集血、痰標(biāo)本培養(yǎng)及藥敏、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病等）、多次血?dú)夥治觥⒏文I功能、血沉、C反應(yīng)蛋白、D－二聚體等檢查，雖然規(guī)范了CAP資料的收集但卻導(dǎo)致了化驗(yàn)費(fèi)的增加。涼山地區(qū)，是高海拔彝族聚居區(qū)，平均海拔1 500m，有17個(gè)縣，其中11個(gè)為國(guó)家級(jí)貧困縣。CAP臨床路徑的推行可明顯縮短住院天數(shù)和平均住院費(fèi)用。切實(shí)減低當(dāng)?shù)乩习傩盏尼t(yī)療費(fèi)用，讓百姓得利。

然而，臨床路徑在CAP單病種管理過(guò)程中還存在一些問(wèn)題：（1）應(yīng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，讓其充分理解臨床路徑的目的、意義，使醫(yī)護(hù)人員在患者住院期間的整個(gè)治療方案及治療流程有充分的了解，及時(shí)溝通，使臨床路徑順利實(shí)施。（2）對(duì)患者特別是對(duì)文化素質(zhì)低者（本院有廣大涼山彝區(qū)患者），需對(duì)臨床路徑實(shí)施的整個(gè)流程進(jìn)行告知，使患者理解并按質(zhì)按量完成臨床路徑的各個(gè)環(huán)節(jié)。（3）加強(qiáng)科室之間的聯(lián)系，全院總動(dòng)員，人人了解臨床路徑實(shí)施的時(shí)限性，加強(qiáng)科室間的配合，徹底的改變以往的服務(wù)方式、服務(wù)流程，真正的實(shí)現(xiàn)以病人為中心，提高工作效率。（4）臨床路徑在中國(guó)推行較晚，設(shè)定有其局限性，是否存在方案僵硬［7］，檢驗(yàn)過(guò)程繁復(fù)等問(wèn)題，在一定程度上不僅限制醫(yī)生的臨床思維和創(chuàng)新能力，還人為地增加患者的檢查費(fèi)用。需要大規(guī)模多中心的臨床研究來(lái)證實(shí)。

本研究表明，進(jìn)入臨床路徑組患者的平均住院天數(shù)明顯縮短，與查閱的相關(guān)文獻(xiàn)得出的結(jié)論是一致的［8－9］。其原因主要為在臨床路徑的指導(dǎo)下，患者的診療過(guò)程均統(tǒng)籌安排，得到了醫(yī)患之間，醫(yī)護(hù)之間以及不同科室之間的密切配合。進(jìn)入臨床路徑組患者的平均住院費(fèi)用也明顯降低，其原因之一為患者住院天數(shù)縮短直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的降低［10］。通過(guò)本研究可以得出以下結(jié)論：（1）對(duì)CAP單病種管理患者實(shí)施臨床路徑可以降低患者住院費(fèi)用和減少住院天數(shù)。（2）住院費(fèi)用降低主要是由于住院天數(shù)縮短。

通過(guò)對(duì)本組數(shù)據(jù)的研究，對(duì)CAP實(shí)施臨床路徑，實(shí)現(xiàn)治療標(biāo)準(zhǔn)化，可以減少醫(yī)護(hù)人員臨床的隨意性，提高治療效率，同時(shí)減少醫(yī)療支出，節(jié)約醫(yī)療資源?？傊R床路徑作為一種病種質(zhì)量管理的現(xiàn)代模式，正逐步受到中國(guó)廣大醫(yī)院管理者和醫(yī)護(hù)人員的認(rèn)同和接受。如何對(duì)CAP進(jìn)行準(zhǔn)確的評(píng)估及有效及時(shí)的治療，是擺在每一位呼吸科醫(yī)師面前重要又現(xiàn)實(shí)的問(wèn)題。中國(guó)醫(yī)療改革的努力方向就是要優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量，減少醫(yī)療費(fèi)用，因此，有必要建立完善、規(guī)范的CAP治療模式和評(píng)價(jià)指南，以避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)。

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