欒天明，范艷萍，李慧，康貝貝，張士嶺，呂智海，姜志梅

腦性癱瘓患兒中約有60%～70%為痙攣型腦癱，患兒下肢功能障礙主要表現(xiàn)為伸肌肌張力增高、尖足，進(jìn)而代償出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)過(guò)伸展、髖關(guān)節(jié)屈曲等異常姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)控制障礙，阻礙患兒粗大運(yùn)動(dòng)發(fā)育，嚴(yán)重影響腦癱患兒日常生活活動(dòng)能力的發(fā)育[1]，而膝過(guò)伸是影響腦癱患兒站立及步行的常見(jiàn)原因之一。臨床上常用運(yùn)動(dòng)療法等方法控制膝過(guò)伸，但在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，單純功能訓(xùn)練往往對(duì)控制膝過(guò)伸的效果緩慢。本研究對(duì)彈性繃帶控制膝過(guò)伸方法進(jìn)行初步研究，旨在尋找一種新的、有效的控制膝過(guò)伸的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年1月～2012年6月本院收治住院的痙攣型腦癱患兒20例。腦癱診斷和分型符合2006年長(zhǎng)沙第二屆全國(guó)兒童康復(fù)學(xué)術(shù)會(huì)議上制定的小兒腦癱定義、診斷條件及分型[1]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)后伸大于5°[2]；②患兒裸足能夠站立10 s以上；③下肢徒手肌力測(cè)試(MMT)≥3級(jí)；④可堅(jiān)持配合治療3個(gè)月及以上；⑤家長(zhǎng)知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①關(guān)節(jié)發(fā)育不良及骨質(zhì)疏松等骨科疾病；②不能堅(jiān)持治療或療程內(nèi)連續(xù)休息15 d以上；③可能妨礙治療及評(píng)定的視覺(jué)問(wèn)題；④嚴(yán)重增高的肌張力(改良Ashworth分級(jí)≥3級(jí))；⑤下肢做過(guò)矯形術(shù)；⑥做過(guò)脊神經(jīng)根切斷術(shù)；⑦6個(gè)月內(nèi)或準(zhǔn)備在治療期間對(duì)下肢肌肉組織做肉毒素注射；⑧接受過(guò)鞘內(nèi)巴氯芬注射。

采用數(shù)字表法隨機(jī)分為：①對(duì)照組(n=10)，其中男性6例，女性4例；年齡1.9～4.7歲，平均(3.3±1.3)歲；體重10.9～15.0 kg，平均(13.1±2.6)kg；身高86.5～94.5 cm，平均(90.4±4.2)cm；粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)(Gross Motor Function Classification System,GMFCS)Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)7例；②試驗(yàn)組(n=10)，其中男性7例，女性3例；年齡1.7～4.6歲，平均(3.0±1.5)歲；體重 10.2～14.5 kg，平均(12.3±2.3)kg；身高 87.5～95.5 cm，平均(91.7±4.1)cm；GMFCSⅡ級(jí)2例，Ⅲ級(jí)8例。兩組患兒在性別、年齡、體重、身高、GMFCS分級(jí)等方面比較無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。

1.2 方法

兩組均選用常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練方法，以運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)療法、言語(yǔ)療法為主[3]，兩組連續(xù)治療3個(gè)月。在此基礎(chǔ)上，試驗(yàn)組配戴彈性繃帶進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.1 常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練 患兒在治療過(guò)程中不使用輔助器具限制膝關(guān)節(jié)，主要采用運(yùn)動(dòng)療法訓(xùn)練(Bobath法、Vojta法、Rood法等)、增加肌力訓(xùn)練(股四頭肌力、腘繩肌及大腿后群肌力、足背屈肌肌力等)、輔助步行訓(xùn)練、增強(qiáng)立位平衡能力訓(xùn)練、上下臺(tái)階訓(xùn)練等；治療時(shí)間2次/d，上、下午各訓(xùn)練30 min，每周訓(xùn)練5 d。

1.2.2 試驗(yàn)組治療方法 立位步行準(zhǔn)備、步行訓(xùn)練時(shí)配戴彈性繃帶，家庭療育時(shí)囑家長(zhǎng)步行訓(xùn)練時(shí)配戴彈性繃帶4～6 h。

彈性繃帶寬約5 cm，長(zhǎng)200 cm，彈性系數(shù)約0.5～1.5 N/cm。使用時(shí)讓患兒下肢裸露，髖、膝關(guān)節(jié)保持屈曲90°，踝關(guān)節(jié)背屈15°，保證維持關(guān)節(jié)的最佳對(duì)線。彈性繃帶一端系于患兒腰間，另一端自前向后/自后向前經(jīng)膝關(guān)節(jié)“8”字交叉再延伸至控制踝關(guān)節(jié)后，系于足下外側(cè)/內(nèi)側(cè)，通過(guò)彈性回縮牽引，使內(nèi)翻/外翻足回至功能位。在預(yù)防膝過(guò)伸傾向的同時(shí)，且固定踝關(guān)節(jié)[4]。

1.3 評(píng)定指標(biāo)

分別于治療前和治療3個(gè)月后比較采用膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度(range of motion,ROM)和粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表(Gross Motor Function Measure,GMFM)[5]D區(qū)、E區(qū)得分。

1.3.1 ROM 體位：俯臥位，髖關(guān)節(jié)無(wú)內(nèi)收、外展、屈曲、伸展及旋轉(zhuǎn)。固定臂：股骨縱軸；移動(dòng)臂：腓骨小頭與外踝連線；軸心：股骨外側(cè)髁；運(yùn)動(dòng)方式：在矢狀面上以冠狀軸為軸進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，完成足跟向遠(yuǎn)離臀部方向的運(yùn)動(dòng)。檢查時(shí)應(yīng)固定大腿，防止髖關(guān)節(jié)出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)、屈曲、外展的代償動(dòng)作。正常值：0°。

1.3.2 GMFM D區(qū)總分為39分(站立位13項(xiàng))；E區(qū)總分為72分(行走與跑跳24項(xiàng))；本研究重點(diǎn)觀察治療前后D區(qū)與E區(qū)的改變。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，同時(shí)對(duì)資料進(jìn)行Kolmogorov-Smirnov正態(tài)性檢驗(yàn)。顯著性水平α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 ROM

治療前后兩組患兒Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)結(jié)果：對(duì)照組P=0.892，試驗(yàn)組P=0.923，均符合正態(tài)分布。兩組治療后ROM均明顯低于治療前(P＜0.01)，試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒ROM測(cè)量值比較

2.2 GMFM

治療前后兩組患兒Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)結(jié)果：對(duì)照組P=0.954，試驗(yàn)組P=0.989，均符合正態(tài)分布。兩組治療后GMFM評(píng)分均高于治療前(P＜0.01)，試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒治療前后GMFM評(píng)分D區(qū)、E區(qū)得分之和比較

3 討論

膝過(guò)伸是一種常見(jiàn)的、比較嚴(yán)重的畸形，一般是代償性改變，多見(jiàn)于支撐相中末期。常見(jiàn)的誘因包括：①一側(cè)膝關(guān)節(jié)無(wú)力導(dǎo)致對(duì)側(cè)代償膝過(guò)伸；②跖屈肌痙攣或攣縮導(dǎo)致膝過(guò)伸；③膝塌陷步態(tài)時(shí)采用膝過(guò)伸代償；④支撐相伸膝肌痙攣；⑤軀干前屈時(shí)重力線落在膝關(guān)節(jié)中心前方，促使膝關(guān)節(jié)后伸以保持平衡[6]。但大多數(shù)腦癱患兒是由于尖足狀態(tài)負(fù)荷體重而引起的繼發(fā)性膝過(guò)伸，肌張力異常致主動(dòng)肌、拮抗肌失衡，肌肉無(wú)力踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常，過(guò)早步行[5]等；導(dǎo)致患者步行姿勢(shì)異常的同時(shí)也與本體感覺(jué)的減退有關(guān)。所以，應(yīng)該把治療過(guò)伸畸形與恢復(fù)整個(gè)下肢功能密切結(jié)合起來(lái)，只有在下肢功能有所恢復(fù)的基礎(chǔ)上過(guò)伸畸形的糾正才有意義。

使用彈性繃帶時(shí)，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒身高、體重及下肢膝過(guò)伸程度，調(diào)節(jié)繃帶長(zhǎng)度及力度，使之松緊適宜。對(duì)緊張恐懼的患兒，應(yīng)通過(guò)分散其注意力，取得患兒最大程度的配合及主動(dòng)意識(shí)；對(duì)痙攣型腦癱患兒，應(yīng)先通過(guò)被動(dòng)牽拉下肢以降低肌張力等手法，緩解局部肌肉緊張；牽拉相關(guān)肌肉群，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，要掌握好用力尺度及關(guān)節(jié)功能活動(dòng)范圍，循序漸進(jìn)，嚴(yán)格防止意外損傷，肢體主動(dòng)訓(xùn)練時(shí)因誘發(fā)出的基本動(dòng)作尚不穩(wěn)定，需重點(diǎn)強(qiáng)化訓(xùn)練，直至建立穩(wěn)固的正常姿勢(shì)和功能運(yùn)動(dòng)。

對(duì)照組采用常規(guī)綜合康復(fù)治療，起效慢，療程長(zhǎng)，且康復(fù)效果不理想，家長(zhǎng)難以堅(jiān)持訓(xùn)練，最后不得不配戴矯形器，甚至放棄治療。試驗(yàn)組通過(guò)在常規(guī)綜合康復(fù)治療基礎(chǔ)上配戴彈性繃帶進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，運(yùn)動(dòng)療法調(diào)節(jié)肌張力的平衡，強(qiáng)化肌力訓(xùn)練，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)伸、屈肌肌力的平衡，提高膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，配戴彈性繃帶可為患兒髖、膝、踝關(guān)節(jié)提供良好的關(guān)節(jié)對(duì)線，提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，減輕痙攣反射，抑制異常張力，不影響踝關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)，從而糾正或改善膝過(guò)伸。通過(guò)該研究對(duì)試驗(yàn)組和對(duì)照組的ROM測(cè)量值比較和治療前后GMFM評(píng)分D區(qū)、E區(qū)得分之和比較，均可得出試驗(yàn)組矯正膝過(guò)伸療效要明顯強(qiáng)于對(duì)照組。

應(yīng)用彈性繃帶結(jié)合運(yùn)動(dòng)療法是治療膝過(guò)伸的有效手段之一，彈性繃帶治療成人膝過(guò)伸方面的報(bào)道較多，而在小兒腦癱康復(fù)中應(yīng)用方面的報(bào)道不多。國(guó)內(nèi)金冬云等[7]本體神經(jīng)促進(jìn)技術(shù)預(yù)防腦卒中患者膝過(guò)伸、高圣海等[8]對(duì)早期分離與抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)腦卒中膝過(guò)伸和偏癱步態(tài)的防治作用做了相關(guān)報(bào)道，提出采用加強(qiáng)股四頭肌、腘繩肌、脛前肌等肌力訓(xùn)練及促進(jìn)膝關(guān)節(jié)深感覺(jué)恢復(fù)訓(xùn)練和通過(guò)對(duì)偏癱患者進(jìn)行早期分離與抗阻運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練等來(lái)抑制膝過(guò)伸；范艷萍等報(bào)道智能運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練系統(tǒng)治療腦癱兒童，可以通過(guò)閉鏈運(yùn)動(dòng)及下肢肌肉的離心性收縮，在提高下肢肌群力量的同時(shí),踏車樣運(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)膝、踝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性與協(xié)調(diào)性，增加本體感覺(jué)的輸入，從而極大改善患兒膝關(guān)節(jié)的控制能力，以及提高平衡、協(xié)調(diào)能力。但運(yùn)動(dòng)療法針對(duì)患兒年齡較小，配合程度不高，加上患兒其他的功能障礙，更不會(huì)有意配合，所以會(huì)在康復(fù)訓(xùn)練中造成困難[9]。

Boudarham等對(duì)2例患者偏癱后使用矯形器治療治療膝過(guò)伸[10]，Meenakshi等對(duì)下肢矯形器在腦癱臨床上的應(yīng)用效果分析進(jìn)行相關(guān)報(bào)道，提出治療時(shí)運(yùn)用踝足矯形器、膝矯形器解決膝伸肌無(wú)力、膝過(guò)伸和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等，但是靜止矯形器缺點(diǎn)是易造成血液循環(huán)障礙，需要定期重新制作更換，且限制患兒關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，制作對(duì)象也有所局限，一般用于痙攣較重的患兒[11]；呂智海等對(duì)踝足矯形器提高痙攣型腦癱患兒運(yùn)動(dòng)功能的研究指出，踝足矯形器通過(guò)調(diào)整地面反作用力方向以及矯形器的結(jié)構(gòu)特征調(diào)節(jié)膝關(guān)節(jié)位置，實(shí)際上對(duì)膝關(guān)節(jié)的控制能力有限[12]。

應(yīng)用彈性繃帶控制膝過(guò)伸的研究?jī)?yōu)于國(guó)內(nèi)其他方法在于：其適應(yīng)范圍廣，對(duì)于痙攣較輕、肌力弱、關(guān)節(jié)控制差等患者均可使用；不會(huì)對(duì)患者造成硬性損傷，訓(xùn)練時(shí)患者的關(guān)節(jié)不受限制，還可誘發(fā)肌肉的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；透氣性好，使用簡(jiǎn)單方便，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，不會(huì)加重家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還能有效改善患者步行姿勢(shì)，家屬及患者樂(lè)于接受。此療法是一種新興又非常有前途的康復(fù)治療方法，便于在臨床實(shí)踐中開(kāi)展，具有較廣泛的應(yīng)用前景。

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