綜合療法治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床分析

尹群黨，藏向博

（1.江蘇省新沂市人民醫(yī)院，江蘇 新沂221400；2.陜西省藍(lán)田縣中醫(yī)院，陜西 藍(lán)田710500）

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA），以膝關(guān)節(jié)疼痛，活動(dòng)受限，關(guān)節(jié)腫脹及膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生為主要臨床癥狀，近年來，我們用針刀痛點(diǎn)治療加膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉為主，配合口服鹽酸氨基葡萄糖片（江蘇正大清江制藥有限公司生產(chǎn)）及功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎60例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

共100例，（118個(gè)關(guān)節(jié)），依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組。治療組60例，男28例，女32例；年齡40～84歲，平均53.5歲；病程1個(gè)月～30年，平均2.5年；左膝發(fā)病19例，右膝發(fā)病29例，雙膝發(fā)病12例；初診15例，接受過其它治療45例。對(duì)照組40例，男19例，女21例；年齡41～76歲，平均52.9.歲；病程2月～25年，平均2.4年；左膝發(fā)病12例，右膝發(fā)病20例，雙膝發(fā)病8例；初診8例，接受過其它治療32例。兩組年齡、性別、關(guān)節(jié)發(fā)病數(shù)比較無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

根據(jù)美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)推薦的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎（OA）診斷標(biāo)準(zhǔn)及Kellgren-Lawrence放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。①近1個(gè)月大多數(shù)時(shí)間有膝痛；②X線片示骨贅形成；③關(guān)節(jié)液檢查符合骨性關(guān)節(jié)炎；④年齡大于等于40歲；⑤晨僵小于等于30min；⑥有骨摩擦音。具有①②，或①③⑤⑥條，或①④⑤⑥可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

Kellgren-Lawrence放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)。0級(jí)為正常，Ⅰ級(jí)為關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，可能有骨贅，Ⅱ級(jí)為有明顯骨贅、關(guān)節(jié)間隙可疑變窄，Ⅲ級(jí)為中等量骨贅、關(guān)節(jié)間隙變窄較明確、有硬化性改變，Ⅳ級(jí)為有大量骨贅、關(guān)節(jié)間隙明顯變窄、嚴(yán)重硬化性病變及明顯畸形。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者骨性關(guān)節(jié)炎程度嚴(yán)重，關(guān)節(jié)間隙明顯狹窄，放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)Ⅳ級(jí)以上，有手術(shù)適應(yīng)征；②伴有其他類型膝關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重心、肝、腎等器官疾病及糖尿病和造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病及精神病；③嚴(yán)重血象異常；④合并有骨腫瘤、骨結(jié)核或有明顯急性外傷史而造成半月板損傷、韌帶斷裂及血管神經(jīng)損傷者以及非特異性炎癥；⑤3個(gè)月內(nèi)曾使用激素治療（不包括短暫局部少量使用激素治療皮膚疾?。?；⑥孕婦及哺乳期婦女婦女經(jīng)期；⑦有活動(dòng)性或復(fù)發(fā)性潰瘍史；⑧對(duì)同類藥物有過敏史，曾患過敏性疾病或?qū)龠^敏體質(zhì)；⑨對(duì)針刀及注射過度敏感的。

2 治療方法

治療組：①小針刀松解術(shù)：患者取仰臥治療床，屈曲30°左右，膝下墊軟枕，暴露膝關(guān)節(jié)。依據(jù)周圍由于軟骨破壞。關(guān)節(jié)改變形成的非正性應(yīng)力點(diǎn)。多為髕底部股四頭肌內(nèi)外側(cè)韌帶附著點(diǎn)、髕下脂肪墊、膝關(guān)節(jié)周圍滑囊部位。常規(guī)消毒，采用逐步進(jìn)針刀、安全進(jìn)針刀法，沿平行肌纖維方向刺入病變部位或達(dá)骨面，采用縱切、橫剝、切割松解手法，操作完畢后出刀，壓迫止血1min，迅速貼上創(chuàng)口貼。每周1次，4次為一療程。沿肌纖維、血管、神經(jīng)平行方向進(jìn)針，縱行切割3～5刀。然后橫行剝離松解。出針后壓迫止血，外敷創(chuàng)可貼。針刀治療點(diǎn)的點(diǎn)數(shù)依據(jù)膝關(guān)節(jié)局部病變情況而定，每次選擇3～5個(gè)點(diǎn)（單膝）為宜；膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積液者，根據(jù)情況，積液量大的情況下，在嚴(yán)格無菌的條件下進(jìn)行抽吸積液，盡可能抽盡，用利多卡因和生理鹽水混合液反復(fù)沖洗，并加壓包扎。②膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射：小針刀松解術(shù)后，在積液抽盡后，立即在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液，一般可以選擇髕骨上緣、髕股關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)間隙或在內(nèi)外膝眼處進(jìn)針。屈伸患者活動(dòng)膝關(guān)節(jié)，使藥液充分散開。每周1次，3～5次為一療程。③藥物內(nèi)服：口服鹽酸氨基葡萄糖片（江蘇正大清江制藥有限公司生產(chǎn)）1片（0.75g）、bid，連服28天。④功能鍛煉：指導(dǎo)患者用手掌順逆時(shí)針方向輕揉膝部各50次，每日3次。游泳、散步、騎車，仰臥位直腿抬高或抗阻力訓(xùn)練、在關(guān)節(jié)不負(fù)重的情況下伸屈到位。

對(duì)照組：用美洛昔康片（江蘇揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)生產(chǎn)）1片（7.5mg）、qid，抗骨質(zhì)增生膠囊（江蘇康緣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)）5粒（1.75g）、tid，連服28天。同時(shí)配合超短波治療，每次20min，每日1次。

3 觀察指標(biāo)

目測(cè)類比定級(jí)法（VAS）：為1條10cm長(zhǎng)的直線，兩端分別代表無痛和劇痛，患者在其中畫線以表示疼痛程度。0cm為無痛，無任何疼痛感覺；1～3cm為輕度疼痛，不影響工作、生活；4～6cm為中度疼痛，影響工作，不影響生活；7～10cm為重度疼痛，疼痛劇烈，影響工作及生活。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)

參考shahariarre標(biāo)準(zhǔn)［1］。優(yōu)：可正常行走1h以上而不感膝部疼痛，屈膝40°以上，伸膝175°以上，膝關(guān)節(jié)周圍無壓痛。良：可正常行走30min以上，勞累后膝部疼痛，屈膝50°以上，伸膝170°，膝關(guān)節(jié)周圍輕微壓痛。可：疼痛減輕不甚明顯，行走改善，但仍感疼痛，屈膝60°以上，伸膝160°，膝關(guān)節(jié)周圍仍有壓痛。無效：治療后癥狀、體征無改善。

5 治療結(jié)果

治療最短1周，最長(zhǎng)2個(gè)療程。隨訪1～3年8個(gè)月，平均3年1個(gè)月。兩組療效見表1。

表1 兩組療效比較 例（%）

兩組疼痛VAS評(píng)分見表2。

表2 兩組疼痛VAS評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組疼痛VAS評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較**P＜0.01；與對(duì)照組治療后比較△△P＜0.01。

組別 n 治療前 治療后治療組 60 9.75±1.54 3.06±1.46**△△對(duì)照組 40 9.77±1.56 5.07±1.64**

6 討 論

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)“痹證”、“骨痹”范疇?！秲?nèi)經(jīng)》謂：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹?！薄端貑枴?痹論》謂：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁?！泵鞔_指出了本病的病名、病因及主要癥狀。中年以后，肝腎不足，精血漸虧。肝藏血蓄精而主筋，精血虧虛則不能養(yǎng)筋；腎藏精，蓄元陰元陽而主骨，腎精氣不足則不能養(yǎng)骨，致使筋骨不健、失養(yǎng)而活動(dòng)不利。肝腎不足，風(fēng)寒濕邪侵襲，阻滯氣血，痹阻經(jīng)絡(luò)，傷及筋骨；再加長(zhǎng)期勞損、姿勢(shì)不良及過度負(fù)重用力，筋骨失養(yǎng)、損傷更甚而發(fā)病。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎可因創(chuàng)傷、勞損、組織細(xì)胞衰老等多種因素引起，病理基礎(chǔ)是關(guān)節(jié)軟骨的退變和滑膜發(fā)生炎性改變［2］。研究表明，關(guān)節(jié)軟骨退行性變與關(guān)節(jié)負(fù)荷傳導(dǎo)紊亂、關(guān)節(jié)軟骨降解酶的損傷、自由基的損傷、細(xì)胞因子異常、自身免疫反應(yīng)損傷、關(guān)節(jié)營(yíng)養(yǎng)包括生長(zhǎng)因子供應(yīng)的降低等密切相關(guān)，其中軟骨細(xì)胞的死亡又是軟骨退變病理的關(guān)鍵［3］。透明質(zhì)酸（hyaluronic acid）是關(guān)節(jié)滑液的主要成分。OA患者關(guān)節(jié)滑液中的透明質(zhì)酸發(fā)生降解，其含量明顯下降，從而失去了對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的保護(hù)及潤(rùn)滑作用，造成軟骨退變加劇。關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉、玻璃酸鈉，則可恢復(fù)滑液和關(guān)節(jié)組織基質(zhì)流變學(xué)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，恢復(fù)或改善關(guān)節(jié)滑液彈性與黏滯度，增加關(guān)節(jié)滑潤(rùn)，減輕關(guān)節(jié)震動(dòng)和滑膜炎癥，促進(jìn)滑膜分泌透明質(zhì)酸，發(fā)揮關(guān)節(jié)軟骨對(duì)炎癥介質(zhì)的屏障作用，防止關(guān)節(jié)軟骨的破壞，消除癥狀，改善關(guān)節(jié)功能。關(guān)節(jié)軟骨正常的形態(tài)結(jié)構(gòu)及功能是維持關(guān)節(jié)生理功能的重要因素，透明質(zhì)酸鈉注射對(duì)骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)軟骨的組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)有顯著改善［4］。針刀可剝離粘連，疏通阻滯，刮除疤痕，松解肌肉，解痙鎮(zhèn)痛，調(diào)節(jié)平衡，減張減壓，改善局部血液循環(huán)，消除無菌性炎癥，打破膝外軟組織病變所引起的惡性循環(huán)，從根本上解除病因，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)內(nèi)外生物力學(xué)平衡，從而消除疼痛。鹽酸氨基葡萄糖片可刺激軟骨細(xì)胞產(chǎn)生有正常多聚體結(jié)構(gòu)的蛋白多糖，抑制損傷軟骨的的酶如膠原酶和磷脂酶A2，并可防止損傷細(xì)胞的超氧化自由基的產(chǎn)生，從而可延緩或逆轉(zhuǎn)骨性關(guān)節(jié)炎的病理過程和疾病的進(jìn)展，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)，緩解疼痛。采用內(nèi)外兼治，筋骨并重，整體與局部相結(jié)合的治療方法，療效好，見效快，是目前臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎很好的方法。

［1］Shahariarre H.Degeranative orthritis of the knee.Oconnors textbook of axthroscopie Surgery［M］.philaclephia.JLB：pprineott，1984：269-272.

［2］吳海山，周維江，張中南，老年性退變膝：臨床分級(jí)、關(guān)節(jié)鏡評(píng)價(jià)及光電鏡觀察［J］.中華老年醫(yī)學(xué)，雜志，1994，13（6）：330-332.

［3］肖經(jīng)難，謝丹.骨性關(guān)節(jié)炎的中西醫(yī)研究進(jìn)展［J］.湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2003，23（2）：62-64.

［4］王學(xué)謙，婁思權(quán)，侯筱魁，等.骨關(guān)節(jié)炎—診斷與治療［M］.天津：天津科技翻譯出版公司，2005：326-328.