許月芳，張磊，劉皈陽，周 亮（解放軍總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院藥劑科，北京 100048）

甲狀腺手術(shù)屬于外科Ⅰ類無菌手術(shù)，一般不需要預(yù)防使用抗菌藥物，但是目前很多醫(yī)院仍然常規(guī)在圍手術(shù)期使用抗菌藥物，而且持續(xù)使用時(shí)間較長[1]。這既造成衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，又因抗菌藥物的過度應(yīng)用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥日趨嚴(yán)重。本文對我院2011年179例行甲狀腺切除術(shù)患者圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物的情況進(jìn)行調(diào)查分析，以期為促進(jìn)醫(yī)院圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用及加強(qiáng)對抗菌藥物的規(guī)范化管理提供依據(jù)。

1 資料與方法

采用回顧性調(diào)查方法，抽取我院2011年1 - 12月甲狀腺手術(shù)患者179例，剔除臨床診斷有感染性疾病或伴發(fā)其他疾病者。記錄患者的基本情況（姓名、性別、年齡、出院診斷、出入院時(shí)間），手術(shù)情況（手術(shù)名稱、切口、手術(shù)持續(xù)時(shí)間），抗菌藥物使用情況（用藥時(shí)機(jī)、藥物名稱、用法用量、持續(xù)用藥時(shí)間、聯(lián)合用藥情況、給藥方式）等，并對其進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡稱《指導(dǎo)原則》）[2]和《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（簡稱《通知》）進(jìn)行抗菌藥物使用合理性評價(jià)。按照《指導(dǎo)原則》中有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5 ～ 2 h內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過3 h或失血量大于1500 mL，術(shù)中可給予第二劑；總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過24 h，個別情況可延長至48 h。按照《通知》中有關(guān)規(guī)定，甲狀腺手術(shù)應(yīng)該選用第一代頭孢菌素頭孢唑啉或頭孢拉定，單次使用劑量為1 ～ 2 g。

2 結(jié)果與分析

2.1 患者基本情況

179份病例中，男性56例（占31.28%），女性123例（占68.72%）；年齡23 ～ 68歲，平均（49.7±12.3）歲；住院天數(shù)5 ～ 14 d，平均住院天數(shù)（8±3.2） d。

2.2 抗菌藥物使用品種

179份病例中，圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物153例，使用率為85.47%，給藥方式均為靜脈給藥。預(yù)防性使用抗菌藥物共涉及10類20種，使用頻率最高的是第三代頭孢菌素109例（34.71%），其次是氨基糖苷類58例（18.47%）及第二代頭孢菌素50例（15.92%）。具體見表1。

表1 179例甲狀腺手術(shù)患者預(yù)防性使用抗菌藥物種類Tab 1 Antibacterials for 179 patients with thyroid diseases in perioperative period

甲狀腺手術(shù)屬于Ⅰ類清潔手術(shù)，一般不需要使用抗生素，在有感染高危因素的情形下才主張使用抗菌藥物，153例患者在圍手術(shù)期預(yù)防性使用了抗菌藥物，均為無指征用藥。如果需要預(yù)防性使用抗菌藥物時(shí)，應(yīng)該首選第一代頭孢菌素頭孢唑啉或頭孢拉定等，如果對頭孢菌素類過敏，可以考慮選用其他抗菌藥物。本次調(diào)查的179例病例均無藥物過敏史，存在用藥起點(diǎn)過高，不能根據(jù)病原菌合理選用抗菌藥物等問題[3]。

2.3 抗菌藥物的用藥時(shí)間

一般宜在術(shù)前0.5 ～ 2 h內(nèi)，或麻醉開始時(shí)首次給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過3 h，或失血量大于1500 mL，可在手術(shù)中給予第2劑，否則其后將失去抗生素的有效覆蓋時(shí)間，不能有效地殺滅感染菌。正確地使用抗生素預(yù)防細(xì)菌感染要注重其給藥時(shí)機(jī)。153例圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物中，首次給藥時(shí)間合理者116例，占75.82%；不合理者37例，占24.18%。具體見表2。

表2 179例甲狀腺手術(shù)患者預(yù)防性抗菌藥物的用藥時(shí)機(jī)Tab 2 Medication time of antibacterials for 179 patients with thyroid diseases in perioperative period

Ⅰ類清潔手術(shù)圍手術(shù)期總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過24 h，個別情況可延長至48 h。手術(shù)時(shí)間較短（＜ 2 h）的清潔手術(shù)，術(shù)前用藥一次即可。術(shù)后連續(xù)多日給藥并不能有效降低手術(shù)感染率，過度用藥會破壞人體內(nèi)原有定植菌的平衡狀態(tài)，大量殺滅敏感菌而使耐藥菌過度繁殖，產(chǎn)生耐藥菌株。153例圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物中，持續(xù)用藥時(shí)間4 ～ 7 d者99例，占64.71%；而用藥時(shí)間≤24 h者10例，占6.54%，24 ～48 h者8例，占5.23%，48 ～ 72 h者36例，占23.53%。平均用藥時(shí)間（4.2±1.8） d，用藥時(shí)間偏長，不但增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還容易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥[4]。

2.4 聯(lián)合用藥

153例圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物中，單用一種抗菌藥物者101例，占66.01%，二聯(lián)用藥50例，占32.68%，三聯(lián)用藥2例，占1.31%；96例更換了抗菌藥物，更換頻率均為一次。

一般情況下，清潔手術(shù)不應(yīng)聯(lián)合使用抗菌藥物，原則上單一用藥即可，隨意聯(lián)用抗菌藥物，不僅會導(dǎo)致抗菌療效降低，增加不良反應(yīng)，還易增加細(xì)菌耐藥性，同時(shí)造成醫(yī)藥資源的浪費(fèi)。本次調(diào)查中，二聯(lián)用藥居多，主要是頭孢菌素類和氨基糖苷類聯(lián)合使用，兩者合用增加了腎毒性，應(yīng)該慎用[5]。

3 討論

3.1 根據(jù)病原學(xué)特點(diǎn)選用抗生素

甲狀腺手術(shù)可能的病原菌有金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌等革蘭陽性菌，應(yīng)首選第一代頭孢菌素，如頭孢唑啉、頭孢拉定等。患者對β-內(nèi)酰胺類過敏時(shí)，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭陰性桿菌感染，必要時(shí)可聯(lián)用。含酶抑制劑的β-內(nèi)酰胺類、第三代頭孢菌素對革蘭陰性桿菌的作用突出，用于預(yù)防手術(shù)部位感染并不占優(yōu)勢，不能降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，過早及大范圍的應(yīng)用可能會引起細(xì)菌耐藥的過快增加，不利于保護(hù)藥物，同時(shí)還會增加患者的費(fèi)用[6]。本文調(diào)研結(jié)果顯示，第三代頭孢菌素類抗菌藥物預(yù)防用藥所占比例最高。分析其原因，可能與主觀認(rèn)知程度、用藥習(xí)慣、醫(yī)患觀念以及苛求降低平均住院時(shí)間、醫(yī)院環(huán)境污染等有關(guān)。另外，抗菌藥物濫用在一定程度上也受到當(dāng)前醫(yī)藥行業(yè)大環(huán)境的負(fù)面因素影響[7]。

3.2 合理使用抗生素

153例圍手術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物中，有96例更換了抗菌藥物，更換頻率均為一次，這些患者術(shù)后無特殊不適，恢復(fù)好，均為無指征更換抗菌藥物[8]。分析主要原因，可能是術(shù)前由手術(shù)室開具抗菌藥物醫(yī)囑，術(shù)后回到病房由臨床科室開具醫(yī)囑，開醫(yī)囑的醫(yī)生不同，其用藥習(xí)慣不同，出現(xiàn)前后不銜接的現(xiàn)象，導(dǎo)致病人更換使用抗菌藥物。無指征頻繁更換抗菌藥物會影響抗菌效果。容易導(dǎo)致細(xì)菌的快速耐藥，不僅不能及時(shí)控制患者的疾病，還會加重患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[9]。其次，抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用需有明確的指征，在圍手術(shù)期若要聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，二聯(lián)用藥即可，三聯(lián)并無必要。另外，179例甲狀腺手術(shù)患者中，2例頭孢唑啉單次使用劑量為3 g，每日2次，單次使用劑量偏大。

3.3 提高合理用藥水平的體會

（1）以組織系列講座（管理規(guī)范、ADR知識、藥敏實(shí)驗(yàn)等）、知識競賽、發(fā)布藥事信息等形式，培訓(xùn)醫(yī)務(wù)人員掌握抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則；（2）根據(jù)《指導(dǎo)原則》和衛(wèi)生部有關(guān)文件要求，制定并落實(shí)抗菌藥物分級管理制度，以限制各級醫(yī)師的抗菌藥物使用權(quán)限，并制訂合理用藥管理考核實(shí)施辦法，對不合理用藥加強(qiáng)檢查考核；（3）督促檢驗(yàn)科定期公布醫(yī)院細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)；（4）臨床藥師通過電子病歷實(shí)時(shí)監(jiān)控抗菌藥物的使用，定期對抗生素使用情況進(jìn)行分析，將不合理用藥現(xiàn)象及時(shí)反饋給臨床醫(yī)師，并對用藥情況進(jìn)行匯總分析上報(bào)相關(guān)監(jiān)督管理部門；（5）臨床藥師參與對甲狀腺手術(shù)患者抗菌藥物使用方案的討論，協(xié)助醫(yī)生合理選藥與用藥等。

本次調(diào)查結(jié)果表明，我院甲狀腺切除術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥存在不合理的現(xiàn)象，與《指導(dǎo)原則》中規(guī)定的還有一定差距，有必要采取合理、有效的監(jiān)督和干預(yù)措施，規(guī)范甲狀腺圍手術(shù)期合理用藥。

[1] 王麗華. 232例單純結(jié)節(jié)性甲狀腺手術(shù)患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J]. 中國藥物警戒，2011，8（8）：452-453.

[2] 衛(wèi)生部，國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S]. 衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004] 285號.

[3] 黃琴香. 甲狀腺疾病圍手術(shù)期抗菌藥物使用調(diào)查[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（4）：542-543.

[4] 文海岸，司法啟，徐萌，等. 2009 - 2010年我院甲狀腺手術(shù)患者圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物調(diào)查分析[J]. 臨床合理用藥雜志，2011，4（3A）：42-43.

[5] 曹玉，時(shí)萍，丁海燕，等. 甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物合理應(yīng)用干預(yù)研究[J]. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2010，20（5）：700-702.

[6] 王永玲，王清理，張建華，等.Ⅰ類清潔手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物調(diào)查[J]. 中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2012，9（1）：43-45.

[7] 謝 宇，吳玉燕，宋洪濤. 某院Ⅰ類清潔手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用情況分析[J]. 中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2011，8（1）：49-52.

[8] 李焰青，馮芳梅，李景. 我院2009年Ⅰ類切口手術(shù)抗菌藥物使用情況分析[J]. 中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2010，7（4）：220-222.

[9] 孫艷，謝牧牧. 我院《抗菌藥物臨床規(guī)范使用實(shí)施細(xì)則》試行前后普外科應(yīng)用抗菌藥物的調(diào)查分析[J]. 中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2009，6（4）：221-223.