匡永才，誾戰(zhàn)能，劉濤，劉玥，張顯文

病例資料 患者，男，49歲。因高處墜落傷入院，腰腹部、盆部、右腕疼痛，活動(dòng)受限，無昏迷史，無惡心、嘔吐，無胸悶及心慌。既往有腎結(jié)石病史，貧血史，無過敏史。查體：心率58次／分，血壓120／70mmHg，體溫36.2℃，腰椎壓痛、叩擊痛，腹肌稍緊張，無固定壓痛點(diǎn)，骨盆擠壓、分離痛（＋）。實(shí)驗(yàn)室檢查：AFP、CEA、CA125均未見異常，堿性磷酸酶偏低。尿素氮7.12mmol／l，肌酐67.2μmol／l。

影像檢查：X線片示左側(cè)恥骨上支及恥骨聯(lián)合處類圓形低密度骨質(zhì)破壞區(qū)，骨皮質(zhì)膨脹變?。▓D1a）。CT平掃示左側(cè)恥骨上支骨質(zhì)破壞，其內(nèi)呈軟組織密度，骨皮質(zhì)變薄，軟組織突破內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)向盆腔內(nèi)延伸，中央稍凹陷似呈束腰征，病變緊靠恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)面下（圖1b）。CT容積再現(xiàn)（VR）圖示骨殼內(nèi)面凹凸不平，呈皂泡狀改變，部分骨殼顯示欠完整，右側(cè)骶骨可見長條狀低密度骨折線（圖1c）。T1WI示左側(cè)恥骨上支團(tuán)塊狀等信號(hào)，部分向盆腔內(nèi)突入，周圍可見環(huán)狀低信號(hào)帶環(huán)繞（圖1d）；T2WI上病灶呈等、高混雜信號(hào)改變，內(nèi)可見散在小灶性高信號(hào)區(qū)，周圍可見條帶狀低信號(hào)，向盆腔內(nèi)突入部分信號(hào)稍減低（圖1e）。綜合影像診斷：左側(cè)恥骨上支腫瘤性病變，Ⅱ級(jí)以上骨巨細(xì)胞瘤可能性大。

手術(shù)所見：左恥骨近端膨大形成腫塊，表面較硬，深層上方與膀胱相連處可見血腫形成，左側(cè)恥骨包塊內(nèi)部組織松軟，呈白色粉末狀，清除病變組織后，可見剩余恥骨邊緣硬化、凹凸不平，恥骨聯(lián)合分離。

病理診斷：（左恥骨上支）軟骨母細(xì)胞瘤。鏡下見恥骨髓內(nèi)為增生的軟骨樣組織，呈分葉狀，細(xì)胞異型不明顯（圖1f）。

討論 軟骨母細(xì)胞瘤又稱成軟骨細(xì)胞瘤，Codman瘤，是一種良性成軟骨性腫瘤[1]。起源于成軟骨細(xì)胞或者成軟骨結(jié)締組織。占良性骨腫瘤的3.46%，占良惡性骨腫瘤的1.88%。軟骨母細(xì)胞瘤呈侵襲性生長，并可發(fā)生惡變或者其它臟器轉(zhuǎn)移[2]。本病發(fā)病年齡較輕，主要發(fā)生于長管狀骨的骨端，如肱骨近端、股骨遠(yuǎn)端及脛骨近端等，本例發(fā)生于骨盆，屬少見部位。典型影像征象為發(fā)生于骨骼或者骨端的圓形、橢圓形溶骨性破壞伴邊界清晰的薄層硬化緣，膨脹程度輕，可見絮狀、斑點(diǎn)狀鈣化及輕微骨膜反應(yīng)，本例T2WI上病變信號(hào)不均，內(nèi)部所見的小灶性高信號(hào)區(qū)，可能為透明軟骨或出血所致，另外向盆腔內(nèi)延伸的軟組織影，手術(shù)證實(shí)主要為血腫，考慮可能與外傷有關(guān)，引起病灶較多出血所致。

圖1 男，49歲。a）X線片示左側(cè)恥骨上支及恥骨聯(lián)合處類圓形骨質(zhì)破壞區(qū)，骨皮質(zhì)膨脹變薄（箭）；b）橫軸面CT示左側(cè)恥骨上支骨質(zhì)破壞，其內(nèi)呈軟組織密度，骨皮質(zhì)變薄，軟組織突破內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)向盆腔內(nèi)延伸（箭）；c）VR圖示骨殼內(nèi)面凹凸不平，呈皂泡狀改變，部分骨殼顯示欠完整（箭），右側(cè)骶骨可見長條狀低密度骨折線；d）T1WI示左側(cè)恥骨上支團(tuán)塊狀等信號(hào)，向盆腔內(nèi)突入，周圍可見環(huán)狀低信號(hào)帶環(huán)繞（箭）；e）T2WI示病灶呈等、高混雜信號(hào)改變，內(nèi)見小灶性高信號(hào)（箭），周圍可見條狀低信號(hào)，向盆腔內(nèi)突入部分信號(hào)稍減低；f）鏡下見恥骨髓內(nèi)為增生的軟骨樣組織，呈分葉狀，細(xì)胞異型不明顯（×20，HE）。

鑒別診斷：骨巨細(xì)胞瘤與軟骨母細(xì)胞瘤的發(fā)病部位及病變形態(tài)均相似，前者多發(fā)生于干骺愈合后的骨端，膨脹明顯，周圍無硬化帶，其內(nèi)無鈣化，而后者多見于25歲以下青少年，膨脹較輕，多呈縱向橢圓形透光區(qū)，邊緣硬化，晚期可出現(xiàn)鈣化。動(dòng)脈瘤樣骨囊腫多呈縱向、膨脹性生長，常可見分隔，并自皮質(zhì)缺損區(qū)向骨外膜下延伸，CT或者M(jìn)RI常見液－液平面，增強(qiáng)掃描可見粗大的供血血管。骨囊腫在CT上為液性密度，且發(fā)病年齡小，膨脹不明顯，容易發(fā)生病理骨折。內(nèi)生軟骨瘤的骨破壞區(qū)內(nèi)可見鈣化，但多見于成人的短管狀骨，發(fā)生于長骨者，病變多位于干骺端并向骨干方向發(fā)展。鈣化在骨腫瘤和瘤樣病變的鑒別診斷中具有非常重要的地位，是軟骨類腫瘤的特征性表現(xiàn)[3]，本例發(fā)病年齡稍大，影像征象不典型，且病灶內(nèi)部未見明顯鈣化，最終依賴手術(shù)病理檢查確診。

承蒙華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院放射科王仁法教授，病理科鄧仲端等教授友情會(huì)診。在此表示衷心感謝！

[1]白人駒.醫(yī)學(xué)影像診斷學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：712.

[2]徐愛德，徐文堅(jiān)，劉吉華.骨關(guān)節(jié)CT和 MRI診斷學(xué)[M].濟(jì)南：山東科技出版社，2002：157－160.

[3]唐翠松，李文彬，楊世塤，等.髂骨原發(fā)囊樣骨腫瘤及瘤樣病變的影像學(xué)診斷[J].放射學(xué)實(shí)踐，2008，23（10）：1138.