肖小鵬 胡萍香 楊綠敏

肝纖維化是HBV攜帶者肝臟病變常見的病理轉歸，肝活檢病理學檢查被公認為確定肝纖維化程度的金標準，但由于肝臟活檢有一定的創(chuàng)傷性存在，不易被患者接受，穿刺取材不規(guī)范、存在假陰性及不能動態(tài)觀察和隨訪等缺陷，臨床廣泛開展受到一定的限制［1］。聲脈沖輻射力成像技術 (Acoustic Radiation Force Impulse，ARFI)是近期推出的無創(chuàng)評估肝組織彈性硬度的超聲成像技術，該技術可從橫向彈性參數(shù)上間接反映肝組織的彈性硬度。本文通過檢測和分析慢性HBV攜帶者肝剪切波速度與病理分級的相關性，進而探討采用ARFI技術評價慢性HBV攜帶者肝纖維化的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年10月－2012年12月在廣州中醫(yī)藥大學附屬深圳醫(yī)院門診及住院的HBV攜帶并自愿進行肝穿刺活檢患者208例，男123例，女85例，年齡20～40歲;均符合慢性HBV攜帶者診斷標準。入選標準:① BsAg和HBV DNA(+)，HBeAg(+)或 (－);②1年內連續(xù)隨訪3次以上，ALT、AST均正常。排除標準:① 時感染HIV、HCV、HDV;②并代謝性或自身免疫性肝病;③濫用酒精或非法藥品史;④1年內出現(xiàn)血清ALT或AST不正常;⑤活動性HBsAg(+)攜帶者;⑥精神病和其他嚴重臟器疾病者。選擇同期全面體檢正常的健康對照組88例，男52例，女36例，年齡22～43歲。

1.2 儀器設備 西門子S2000彩色多普勒超聲顯像儀，探頭4C1，頻率4.0MHz，配有ARFI成像技術軟件。

1.3 彩超檢查及剪切波速度測定 受檢者平臥位，常規(guī)掃查肝臟，然后選擇能清晰顯示肝右后葉的掃查切面進行ARFI成像檢測，避開肝實質內可見的管道結構，取樣線盡量與該切面肝包膜垂直，檢測時囑受檢者暫停呼吸。每次發(fā)射一個低頻的縱向波后，可獲得一個橫向低頻剪切波，反映該區(qū)域受力后縱向壓縮而橫向膨脹位移的低頻剪切波傳導速度，單位以 (m/s)表示。每位患者同一部位檢測6次，取平均值。

1.4 肝組織穿刺活檢 在超聲引導下使用16G自動活檢槍進行肝組織穿刺活檢，穿刺部位選擇肝右前葉，避開肝內大血管。肝組織活檢標本用10%甲醛固定，石蠟切片，常規(guī)HE染色及網(wǎng)狀纖維染色，光學顯微鏡觀察，采用Scheuer方案進行肝纖維化病理分級。

1.5 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 13.0統(tǒng)計學軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標準差(±s)表示，多組間計量資料的比較，采用單因素方差分析;組間兩兩比較用LSD-T檢驗 (最小顯著差異t檢驗)。相關性分析采用spearman秩相關分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 慢性HBV攜帶者肝臟病理纖維化程度分級情況 208例慢性 HBV攜帶者肝臟病理纖維化程度:S0，98例(47%)、S1，75例 (36%)、S2，14例 (7%)、S3，16例(8%)、S4，5例 (2%)。

2.2 不同纖維化程度HBV攜帶者肝剪切波速比較 肝病纖維化不同分組之間剪切波速單向方差分析差異具有統(tǒng)計學意義。LSD法行多重比較顯示:除肝纖維化S0級與Sl級之間、肝纖維化S3和S4級之間差異無統(tǒng)計學意義外，其余各組剪切波速均值之間 (S0與S2、S3、S4之間，S1與S2、S3、S4之間，S2與S3、S4之間)的比較差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表1。

表1 不同纖維化程度HBV攜帶者肝臟剪切波速比較 (±s)

表1 不同纖維化程度HBV攜帶者肝臟剪切波速比較 (±s)

與S0期比較，*P＜0.05;與S1比較，#P＜0.05;與S2期比較，☆P＜0.05

組別 n 平均剪切波速 (m/s)88 1.148±0.171 HBV攜帶者組 208 S0 98 1.225±0.198 S1 75 1.435±0.268*S2 14 1.912±0.307*#S3 16 2.459 ±0.596*#☆S4 5 2.923±0.514*#☆健康對照組

2.3 慢性HBV攜帶者組肝右后葉剪切波速與肝纖維化病理分期相關性分析 對慢性HBV攜帶者組肝右后葉剪切波速與肝纖維化病理分期進行spearman秩相關分析，得出相關系數(shù)r=0.637，肝剪切波速與肝纖維化病理分期呈正相關，經(jīng)檢驗有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。

3 討論

肝纖維化是由于慢性肝病進展過程中肝內纖維生成與降解失衡，致使過多膠原在肝內沉積，是慢性肝病向肝硬化進展的一個中間階段，是HBV攜帶者肝臟病變常見的病理轉歸。顯示為各種原因引起肝細胞炎癥壞死、局部網(wǎng)狀纖維支架塌陷、融合成膠原纖維，初期增生的纖維組織形成小的條索，尚未形成間隔而改建肝小葉結構時，為可逆性病變［2～4］。本研究肝組織活檢顯示，80%以上慢性HBV攜帶者的肝組織有不同程度的病理改變，約20%～30%病理檢查顯示肝臟炎癥或纖維化≥2期。如能早期診斷肝纖維化，阻斷、減輕乃至逆轉肝纖維化，就能在很大程度上改善慢性肝病的預后。因此，對慢性肝病肝纖維化程度的評估是判斷病情、確定治療方案及隨訪療效的關鍵環(huán)節(jié)。

肝臟硬度測量是近年來受到廣泛關注的一種無創(chuàng)診斷方法，它是運用無創(chuàng)評估肝組織硬度。成像時先確定需要進行硬度檢測的感興趣區(qū)，探頭發(fā)射推力脈沖，組織受力后產生縱向壓縮和橫向振動，收集這些細微變化并演算出橫向剪切波速度值，可間接反映該區(qū)域組織的硬度。從而無創(chuàng)性地獲得深部組織的硬度特征，檢測出特定區(qū)域肝組織的硬度［5，6］。由于肝纖維化為肝內膠原纖維逐漸增多而導致肝組織硬度增加的過程，因此，聲脈沖輻射力成像技術可從橫向彈性參數(shù)上間接反映肝組織的彈性硬度，從而推測肝纖維化的程度。目前國外部分學者已有運用聲脈沖輻射力成像技術來評價肝組織的硬度，間接評估肝纖維化［7］。

本課題采用ARFI，定量測量慢性HBV攜帶者肝臟剪切波速度，并同時對其進行肝組織活檢及病理分級。結果提示與健康對照組比較，慢性HBV攜帶者肝剪切波速隨病理纖維化分期的增加而逐步增高，差異均存在統(tǒng)計學意義。排除了年齡、性別等因素影響的情況下，肝組織的剪切波速與纖維化程度密切相關。本研究結果提示:聲脈沖輻射力成像技術可無創(chuàng)性地反映肝組織的彈性硬度，是一項新穎、無創(chuàng)、無痛及較客觀的間接評估肝纖維化的方法，肝臟剪切波速度可做為一種無創(chuàng)的反映慢性HBV攜帶者肝纖維化程度的參考指標，為臨床治療HBV攜帶者提供了客觀、量化依據(jù)。

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