卓 越，欒宏輝，2，田 樺，程 開

(1.佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院，黑龍江佳木斯154003;2.佳木斯市中心醫(yī)院，黑龍江佳木斯154002)

食管癌系指由食管鱗狀上皮或腺上皮的異常增生所形成的惡性病變。在美國食管癌是不常見的惡性腫瘤，其60%為腺癌。食管癌在我國屬于高發(fā)區(qū)，在高發(fā)區(qū)比例達(dá)70%以上。我國也是世界上食管癌發(fā)病率和死亡率最高的國家[1]。由于食管癌有癥狀時(shí)已屬于中晚期，而且80% 以上為鱗癌，對(duì)放射線較敏感，中晚期食管癌有效、首選的治療方法之一，起到姑息或根治治療作用。

食管癌放射治療是通過直線加速器等先進(jìn)放療設(shè)備發(fā)出的X線對(duì)腫瘤進(jìn)行照射，從而殺死腫瘤細(xì)胞，達(dá)到治愈腫瘤的目的，是西醫(yī)治療食道癌的三大法寶之一。食道癌放療與手術(shù)治療相比具有治療反應(yīng)相對(duì)較小、費(fèi)用較低等特點(diǎn)，此外，食道癌患者是否選擇放射治療應(yīng)根據(jù)食道癌病變的部位、范圍、食管梗阻程度和患者的全身狀況而定。如頸段和上胸段食道癌手術(shù)的創(chuàng)傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，而放療損傷小，療效優(yōu)于手術(shù)，常以放療為首選。

無論三維適形放射治療(3DCRT)還是常規(guī)放射治療(CF)對(duì)食管癌均有一定效果，尤其是三維適形放射治療食管癌的療效效果更佳。下面對(duì)40例中晚期食管癌進(jìn)行比較，觀察療效和不良反應(yīng)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

入組條件:2008－03～2009－03收治的40例食管癌患者，均經(jīng)病理診斷及實(shí)驗(yàn)室檢查為中晚期食管癌，失去手術(shù)治療機(jī)會(huì);年齡不超過80歲，卡氏評(píng)分不低于分;能進(jìn)半流食;經(jīng)檢查無穿孔前征象;臨床檢查沒有廣泛遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;肝腎功及血小板白細(xì)胞計(jì)數(shù)血紅蛋白均在正常范圍內(nèi)。

1.2 治療方法

常規(guī)放射治療組，采用新華模擬機(jī)，在X線模擬機(jī)下定位，胸中段和胸下段采用三野等中心6MV－X線常規(guī)照射，前野寬度約6～7cm，后二斜野寬度約5～6cm，胸上段采取兩前斜野等中心照射二前野寬4.5～5.0cm，根據(jù)鋇劑通過病變部位的長(zhǎng)度來判定病灶的長(zhǎng)度，其上下界均超過病變邊緣外3cm。用德國西門子加速器照射，2Gy/次，總劑量50～66Gy。

三維適形放射治療組:患者仰臥位雙手均置于頭頂，使用熱塑網(wǎng)狀體模固定體位，CT增強(qiáng)掃描，掃描范圍上界環(huán)狀軟骨下界肋膈腳下3cm，5mm厚度連續(xù)進(jìn)行掃描，然后通過網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)傳至計(jì)算機(jī)平臺(tái)上，勾畫靶區(qū)后使用北京大恒公司的三維治療計(jì)劃系統(tǒng)個(gè)體化設(shè)計(jì)治療方案，全部計(jì)劃靶體積的90%～95%在等劑量線內(nèi)，總照射劑量為DT60～66Gy，30～33次，6～7周完成。靶區(qū)的定義:由放療科醫(yī)師勾畫出腫瘤體積(GTV)、臨床靶區(qū)(CTV)、計(jì)劃靶區(qū)(PTV)以及腫瘤周圍重要器官，GTV包括臨床可見的以及影像學(xué)等檢查手段證實(shí)的腫瘤部位，大小和范圍，包括原發(fā)灶和轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié);CTV包括在可以判定的GTV基礎(chǔ)上水平方向向外增加0.8cm的靶區(qū)范圍，結(jié)合食道硫酸鋇透視結(jié)果和CT MIR等檢查結(jié)果，在腫瘤組織的上下各增加3.0cm，同時(shí)不可以超過解剖界限;PTV主要考慮擺位誤差和靶區(qū)移動(dòng)，通常CTV外放5mm并且與物理師一起根據(jù)劑量體積直方圖設(shè)計(jì)出優(yōu)化的治療方案。PTV應(yīng)在90%～95%的等劑量線內(nèi)，以這個(gè)等劑量曲線作為處方劑量，脊髓受量總照射劑量不可以超過40GY，雙肺的V20＜27%。

1.3 療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

(1)萬鈞教授提出的近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[2]進(jìn)行評(píng)價(jià)

完全緩解:腫瘤完全消失。部分緩解:病灶大部分消失。無緩解:放療結(jié)束時(shí)病變有殘留，或者病變沒有明顯好轉(zhuǎn)。前兩者視為治療有效，后一者視為治療無效。

(2)毒副反應(yīng):急性毒副反應(yīng)按照WHO評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和RTOG急性放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

急性放射性食管炎:自放射治療的第一天開始后半年內(nèi)進(jìn)行臨床表現(xiàn)的評(píng)價(jià)。0級(jí):無變化;1級(jí):輕度吞咽困難或疼痛，2級(jí):中度吞咽困難或疼痛，3級(jí):重度吞咽困難或疼痛，4級(jí):完全梗阻，出現(xiàn)潰瘍、穿孔。

急性放射性肺炎:自放射治療的第一天開始后半年內(nèi)進(jìn)行臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)指標(biāo)的評(píng)價(jià)。0級(jí):無變化;1級(jí):輕度干咳或呼吸困難;2級(jí):持續(xù)咳嗽，需止咳藥，活動(dòng)后呼吸困難3級(jí):重度咳嗽，對(duì)麻醉性止咳藥無效，4級(jí):嚴(yán)重呼吸功能不全，持續(xù)吸氧或輔助通氣治療。1級(jí)以上均評(píng)價(jià)為陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用Kaplan－Meier法計(jì)算生存率及局控率，卡方檢驗(yàn)進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 近期療效評(píng)價(jià)

常規(guī)放療組和三維適行放療組的有效率分別為65%(26例)和90%(36例)，P＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 急性副反應(yīng)

表2 局部控制率和生存率(%)

3 討論

食管癌在我國是常見的惡性腫瘤之一，其中絕大多數(shù)是鱗癌。放射治療最常用的治療方法，放射治療主要在下列情況中:(1)不能手術(shù)切除的疾病;(2)可手術(shù)切除，但具有嚴(yán)重合并癥;(3)患者拒絕手術(shù)。食管癌手術(shù)治療5年生存率可達(dá)30%，放射治療為15%左右，可以看出手術(shù)療法比放射治療好。但是只有20%～30%確診后失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)或者有手術(shù)禁忌癥，而大多數(shù)能進(jìn)行放射治療。放療是食管癌非手術(shù)治療的主要治療方法，，放射治療的1年和2年生存率分別是76%和55%[2]。其5年生存率為30%～50%，放射治療失敗主要原因?yàn)榫植课纯鼗驈?fù)發(fā)，放療是中晚期食管癌的常規(guī)治療方法，本研究結(jié)果顯示近期療效和毒副反應(yīng)3D－CRT均好于CF組，國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道中晚期食管癌1年生存率72%，本組是71%。普通放療通常采用常規(guī)模擬機(jī)大野定位照射再避脊髓將腫瘤局部加量，由于定位的不準(zhǔn)確性，放射劑量受到周圍正常組織的限制，使腫瘤靶區(qū)的照射劑量很難保證。此方法不能很好的顯示食管管腔以外腫瘤情況，易使腫瘤靶區(qū)遺漏導(dǎo)致局部復(fù)發(fā) 。近年來發(fā)展起來的放療新技術(shù)—三維適形放療，是一種現(xiàn)代放療技術(shù)，利用多葉準(zhǔn)直器及可變的輻射術(shù)使照射靶區(qū)與腫塊的形狀一致，它可以增加靶區(qū)處方劑量，提高腫瘤照射劑量而不受正常組織劑量的限制，因此可以使周圍正常組織器官得到保護(hù)的同時(shí)提高局控率[3]。適量的放射能使癌體周圍的淋巴管及小血管閉合，減少手術(shù)后的擴(kuò)散及種植，經(jīng)照射的癌細(xì)胞活力降低，即使在手術(shù)中癌細(xì)胞進(jìn)入血流，也難以存活[4]。Bedford等[5]的研究表明精確放療可以使食道癌腫物靶區(qū)劑量提高到70GY，而且不增加正常組織的受照射劑量，因此能提高腫瘤局控率。本臨床研究顯示，相比于單純放療，三維適形放療治療中晚期食道癌能夠提高顯效率和總有效率，而腫瘤周圍正常組織可得到有效保護(hù)，適形放療有三維適形放療CT定位腫瘤直觀，95%劑量曲線包括腫瘤靶區(qū)，照射角度多，靶區(qū)形狀與照射野吻合，使劑量更加合理和精確 。食管癌精確放療與普通放療相比，可提高局控率和近期生存率[3]。

本實(shí)驗(yàn)中20例食管癌患者進(jìn)行了精確放療，其近期療效比較滿意，1、2年局部控制率分別71%和50%，1、2年生存率分別為84%和55%，比單純外照射要高，且并發(fā)癥少，效果滿意。且多因素分析臨床分期、不同放療方式為影響食管癌的獨(dú)立預(yù)后因素，說明三維適形放療確能通過提高腫瘤局部受照劑量而提高局控率及近期生存率。本研究對(duì)20例食管癌三維適形放療的患者進(jìn)行了觀察，發(fā)現(xiàn)利用該技術(shù)治療食管癌的總有效率CR+PR90%，1、2年局部控制率分別為71%和50%，1、2年總生存率分別為中位生存期2個(gè)月，其1，2年生存率84%和55%，與歷史資料比較有提高。

近年來，關(guān)于適形放療所致放射性肺炎的發(fā)生，目前的探索研究已經(jīng)很明確，雙肺肺炎的發(fā)生無明顯差異。常曉松等[6]對(duì)24例食管癌患者進(jìn)行三維適形放射治療，結(jié)果進(jìn)食改善率和近期有效率均有明顯提高;放射性副損傷明顯降低，包括放射性食管炎，急性放射性炎，骨髓抑制等較普通放療均降低。表明精確放療與普放相比具有明顯的優(yōu)勢(shì)。三維適形放療是以GTV為射野中心，PTV給定處方劑量，避免了漏照，該技術(shù)使腫瘤靶區(qū)劑量得到了合理的分布同時(shí)劑量足夠，同時(shí)脊髓和肺受量可以得到有效保護(hù)。

總之，三維適形放射治療在沒有增加放射治療副作用同時(shí)可以提高食管癌放射治療的近期療效以及局部控制率，未來進(jìn)一步的任務(wù)是增加患者的數(shù)量，進(jìn)一步研究腫瘤控制率并完善劑量學(xué)研究。

[1]卓越，王云鵬，孟巖.佳木斯地區(qū)食管癌患者的區(qū)域流行病學(xué)分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2012，35(2):20-21

[2]鄭國文.5cm上下食管癌放射治療的療效分析[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2000，23(4):13

[3]馬麗.食管癌三維適形放射治療的臨床觀察與護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2009，32(5):96

[4]蔣杰，王奇峰，肖澤芳，等.132例食管CA三維適形放療的療效分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2009，18(1):47-51

[5]Bedford J L，Vivers L，Guzei Z，et al.Aquantitative t reatment planing study evaluating t he potiential of dose escalation in con2 formal radiot herapy of t he esophagus[J].Radiot her Oncol，2000，57(2):183-193

[6]常曉松，甄鵬，曾健，等.三維適形放射治療食管癌的初步結(jié)果[J].內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志，2006，38(8):687-688