李治鋒，朱冬冬（江蘇省泗洪縣人民醫(yī)院：.檢驗科；.急診科 3900）

在基層醫(yī)院急診工作中作者經(jīng)常發(fā)現(xiàn)口服樂果等有機磷農(nóng)藥的患者在經(jīng)過治療后癥狀一度好轉(zhuǎn)，但在48～96h后往往會出現(xiàn)反跳情況，主要為中間綜合征，經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)樂果農(nóng)藥在人體存在肝腸循環(huán)的情況。為減少這類農(nóng)藥的反跳率和促進膽堿酯酶活力的恢復，作者嘗試將空腸營養(yǎng)管進行適當改造后用于臨床研究，而膽堿酯酶連續(xù)監(jiān)測則為作者的研究提供了一定的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年6月至2011年6月本院急診科收治的樂果農(nóng)藥口服中毒2h內(nèi)的患者65例，其中男29例，女36例，口服農(nóng)藥劑量50～500mL；患者無基礎疾病史。按隨機分組原則分成3組?？漳c管組22例，男10例，女12例，平均年齡（27.3±12.5）歲；鼻胃管組23例，男9例，女14例，平均年齡（28.2±10.4）歲；對照組20例，男10例，女10例，平均年齡（31.3±9.7）歲。3組患者在性別、年齡、口服農(nóng)藥種類及劑量上差異無統(tǒng)計學意義。中毒程度的分級和反跳診斷標準符合“職業(yè)性急性有機磷殺蟲劑診斷診斷標準”［1］。對照組給予徹底洗胃、禁食72h及足量氯磷定、適量阿托品應用，并積極監(jiān)護生命體征；鼻胃管組在此基礎上置入鼻胃管后胃腸減壓72h并間斷生理鹽水沖洗；空腸管組在此基礎上采取胃鏡下置入改造后的空腸營養(yǎng)管（空腸營養(yǎng)管選用Wilson Cook公司的NJFT－8，長240cm，直徑8F，距離頂端10、15、20、25、30、35 cm處在管側(cè)壁開孔，孔直徑1.0mm）至十二指腸乳頭以下，通過腸蠕動置入空腸內(nèi)并保留72h并間斷生理鹽水沖洗。每天常規(guī)檢測膽堿酯酶活力。

1.2 儀器與試劑 日立7600－020全自動生化分析儀，試劑為三維公司提供膽堿酯酶測定試劑盒，批號110709，正常值為5 400～13 200U／L。

1.3 方法 分別于中毒搶救后連續(xù)監(jiān)測患者的血清膽堿酯酶，并轉(zhuǎn)換成膽堿酯酶活力。

1.4 觀察指標 （1）反跳發(fā)生的時間和例數(shù)；（2）膽堿酯酶活力占正常值低限的百分比及達到60%以上的時間［2］。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 16.0軟件，計量資料用表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 3組反跳例數(shù)比較 空腸管組反跳4例，反跳率18.18%；鼻胃管組10例，反跳率39.13%；對照組反跳10例，反跳率50%。與對照組比較，空腸管組和鼻胃管組的反跳率均下降，但空腸管組更明顯；就反跳率進行χ2檢驗分析，空腸管組和對照組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝4.77，P＜0.05），鼻胃管組和對照組比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝0.51，P＞0.05）。空腸管組與鼻胃管組比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝2.40，P＜0.05），且空腸管組和對照組、鼻胃管組的平均反跳時間相比，明顯縮短（表1、2）。

表2 空腸管組、鼻胃管組和對照組反跳時間比較

表3 3組膽堿酯酶活力比較（%）

圖1 3組膽堿酯酶活力1～6d平均結(jié)果直方圖

2.3 3組膽堿酯酶活力達到60%以上所需天數(shù)比較 空腸管組膽堿酯酶活力達到60%以上需要（10.04±1.21）d，鼻胃管組膽堿酯酶活力達到60%以上需要（11.17±1.58）d，對照組膽堿酯酶活力達到60%以上需要（11.35±2.06）d，由此可見，空腸管組膽堿酯酶活力達到60%以上所需要天數(shù)比對照組以及鼻胃管組明顯都要短。

表4 空腸管組和對照組膽堿酯酶活力百分比監(jiān)測結(jié)果比較（，%）

表4 空腸管組和對照組膽堿酯酶活力百分比監(jiān)測結(jié)果比較（，%）

組別 n 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天空腸管組 22 26.3±4.1 28.9±4.2 30.1±3.5 32.3±3.69 34.7±4.0 37.8±4.2對照組 20 19.1±3.8 19.8±3.6 20.8±3.0 22.6±3.27 27.2±4.4 30.1±4.2 t 5.96 7.47 9.25 9.01 5.825 5.915 P＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

表5 鼻胃管組和對照組膽堿酯酶活力百分比監(jiān)測結(jié)果比較（，%）

表5 鼻胃管組和對照組膽堿酯酶活力百分比監(jiān)測結(jié)果比較（，%）

組別 n 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天鼻胃管組 23 23.0±4.3 25.1±4.8 26.6±4.8 28.5±4.82 30.9±5.1 34.0±5.0對照組 20 19.1±3.8 19.8±3.6 20.8±3.0 22.6±3.27 27.2±4.4 30.1±4.2 t － 3.17 4.06 4.63 4.66 2.51 2.76 P － ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.05 ＜0.01

表6 鼻胃管組和空腸管組膽堿酯酶活力百分比監(jiān)測結(jié)果比較（，%）

表6 鼻胃管組和空腸管組膽堿酯酶活力百分比監(jiān)測結(jié)果比較（，%）

組別 n 第1天 第2天 第3天 第4天 第5天 第6天±5.1 34.0±5.0空腸管組 22 26.3±4.1 28.9±4.2 30.1±3.5 32.3±3.69 34.7±4.0 37.8±4.2 t 2.662 2.817 2.83 2.955 2.80 2.72 P＜0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01鼻胃管組 23 23.0±4.3 25.1±4.8 26.6±4.8 28.5±4.82 30.9

3 討 論

膽堿酯酶是一類糖蛋白，以多種同工酶形式存在于體內(nèi)。有機磷農(nóng)藥進入人體后與乙酰膽堿酯酶結(jié)合，形成穩(wěn)定而無活性的磷?；憠A酯酶，從而失去水解乙酰膽堿的能力。引起乙酰膽堿在體內(nèi)大量蓄積，導致神經(jīng)功能過度興奮，繼而轉(zhuǎn)為抑制，出現(xiàn)一系列毒蕈堿樣、煙堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀和體征［3］。故膽堿酯酶活力測定對于診斷、臨床搶救和治療有著重要意義。血清膽堿酯酶活力檢測是診斷有機磷農(nóng)藥中毒的特異性指標。

動態(tài)膽堿酯酶活力測定對急性有機磷農(nóng)藥中毒治療明顯優(yōu)于傳統(tǒng)阿托品化指標［4－5］。由此，作者設計了這個實驗。從上述研究可見在反跳時間及反跳率的比較中，經(jīng)過改造過的空腸管組明顯優(yōu)于鼻胃管組，而鼻胃管組則和對照組統(tǒng)計學上無明顯差異；在膽堿酯酶活力百分比檢測比較上，1～6d內(nèi)改造空腸組與鼻胃管組和對照組差異均有統(tǒng)計學意義，且空腸管組膽堿酯酶升高速度明顯高于其他兩組。在膽堿酯酶活力達到60%以上所需天數(shù)的比較中，空腸管組比鼻胃管組明顯縮短了時間。

由此可見，通過對于樂果等農(nóng)藥中毒患者留置鼻胃管負壓吸引并不能明顯改善反跳率和促進膽堿酯酶恢復；而經(jīng)過改造后的空腸營養(yǎng)管不但可以在胃內(nèi)常規(guī)負壓吸引殘留農(nóng)藥，還可以通過增加在十二指腸乳頭以下的管道上增加開口來進行充分負壓吸引，減少了帶有毒性成分的膽汁排入腸道。降低了反跳的發(fā)生率，而且膽堿酯酶上升速度也明顯加快。

綜上所述，作者認為經(jīng)過改造后的空腸管有以下作用：（1）可以減少肝腸循環(huán)引起樂果類農(nóng)藥再次被吸收，從而提高樂果等有機磷農(nóng)藥口服中毒患者的搶救成功率；（2）可以通過負壓吸引和間斷沖洗減少胃腸內(nèi)的殘留農(nóng)藥；（3）適當降低空腸內(nèi)的堿性程度從而減少某些農(nóng)藥成分轉(zhuǎn)化為劇毒物質(zhì)；（4）連續(xù)監(jiān)測膽堿酯酶簡單易行，費用較少，容易被患者接受，適合在基層醫(yī)院施行及進一步研究。

［1］ 丁鉞，倪為民.職業(yè)病、中毒、物理損傷診斷手冊［M］.上海：上海醫(yī)科大學出版社，1994：441－443.

［2］曾繁忠.現(xiàn)代急性有機磷毒物中毒救治的理論與實踐［M］.北京：軍事醫(yī)學科學出版社，2006：37.

［3］ 王元明.膽堿酯酶活力在有機磷中毒中的作用評價［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2009，5（2）：114－115.

［4］ 于名杰.有機磷中毒患者血膽堿酯酶活性的變化規(guī)律及臨床意義［J］.中國實用醫(yī)藥，2010，20（1）：15－16.

［5］ 袁凱峰，吳鵬強.血清膽堿酯酶測定在救治急性有機磷農(nóng)藥中毒患者中的作用［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學，2011，37（6）：447－448.