鄧連興

廣東深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院 深圳 518105

重型顱腦損傷指GCS評(píng)分為3～7分的患者，病情重且復(fù)雜多變、并發(fā)癥多，病死率高。早期氣管切開是搶救重型顱腦損傷患者的重要措施之一，但實(shí)施后常致患者咳嗽能力下降，同時(shí)氣體直接經(jīng)人工氣道進(jìn)入下呼吸道易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，并可引起呼吸道上皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致氣道組織發(fā)生一系列的病理學(xué)改變［1］。2009－10—2011－06，我院對(duì)60例重癥顱腦損傷患者行氣管切開治療，分別實(shí)施3種不同的氣道濕化方法，并比較應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組60例患者中，男43例，女17例;年齡16～87歲。入選患者未合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重的原發(fā)病和并發(fā)癥。將患者隨機(jī)分為A、B、C 3組，每組20例。3組患者性別、年齡、原發(fā)病之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法 60例患者全部采用持續(xù)給藥輸液器濕化法。取輸液器1副，將濕化液掛于輸液架上排氣，接上頭皮針，將頭皮針直接固定于覆蓋在氣管套管口的紗布上，或把頭皮針穿入吸氧管前1/3～1/2處，或去掉針頭把頭皮針軟管放置于氣管導(dǎo)管內(nèi)3～5 cm，用膠布固定。根據(jù)痰液的黏稠度調(diào)節(jié)滴速4～10滴/min。A組采用濕化液為:0.45%氯化鈉200 mL+5%碳酸氫鈉20 mL+沐舒坦30 mg。B組:0.9%氯化鈉250 mL+地塞米松5 mg+糜蛋白酶10 mg。C組:0.45%的鹽水250 mL。

1.3 觀察指標(biāo) (1)刺激性咳嗽:在氣道濕化過程中，發(fā)生連續(xù)性咳嗽。(2)痰痂形成:指吸出痰較黏稠、干燥，有痰痂吸出或吸痰時(shí)不暢似有痰痂粘附在氣管套管壁上。(3)呼吸道出血:指濕化不夠或頻繁抽吸導(dǎo)致氣管黏膜損傷出血。(4)肺部感染:肺部聽診是否出現(xiàn)干濕羅音、哮鳴音，并觀察痰的性質(zhì)、量、顏色以及體溫變化，必要時(shí)送檢做痰培養(yǎng)。(5)吸痰次數(shù)。(6)監(jiān)測(cè)吸痰后指尖氧濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

不同氣道濕化液各組觀察指標(biāo)及吸痰次數(shù)與血氧飽和度對(duì)比見表 1、2。

表1 不同氣道濕化液各組觀察指標(biāo)對(duì)比表

表2 不同氣道濕化液各組吸痰次數(shù)與血氧飽和度對(duì)比表

3 討論

建立人工氣道是臨床搶救危重癥患者的重要手段，正常情況下，人體鼻腔、口腔、咽喉部對(duì)吸入的氣體有濕化作用。人工氣道建立后，吸入的氣體完全由下呼吸道加溫和加濕。當(dāng)濕化不足的氣體進(jìn)入氣道，可引起呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)能力下降，致使分泌物不易排出，使呼吸道的抗感染能力明顯下降，并使肺表面活性物質(zhì)道到破壞而導(dǎo)致肺順應(yīng)性下降，從而引起或加重缺氧、感染?？茖W(xué)配制并合理使用氣道濕化液可以有效減少人工氣道并發(fā)癥。氣道濕化可以增加吸入氣體的濕度。呼吸道和肺吸入含足夠水分的氣體，能濕潤(rùn)氣道黏膜，稀釋痰液，保持纖毛正常運(yùn)動(dòng)，維持肺正常的排痰功能，提高急危重患者的搶救成功率。

充分氣道濕化是保持氣管切開術(shù)后呼吸道通暢和防止肺部感染的關(guān)鍵之一。抗菌藥物和免疫抑制劑的長(zhǎng)期應(yīng)用，可降低機(jī)體抵抗力，增加耐藥菌株產(chǎn)生。糜蛋白酶可引起氣道黏膜糜爛和潰瘍形成。A組濕化液中碳酸氫鈉具有皂化作用，其堿性特征可改變呼吸道pH值，使痰痂軟化，黏液變稀薄，藥液達(dá)到支氣管及肺內(nèi)，利于深部痰液稀釋排出。碳酸氫鈉有防止真菌感染的作用，加之0.45%氯化鈉為低滲溶液，吸收后在氣道內(nèi)濃縮，使之接近生理鹽水，對(duì)氣道無刺激，有助于保持痰液稀薄易被咳出或吸出，從而減少反復(fù)吸痰增加呼吸道黏膜出血的危險(xiǎn)性。沐舒坦是一種黏液溶解性祛痰藥，其活性成分是鹽酸氨溴素，能裂解痰中酸性黏多糖纖維，增加支氣管腺體分泌，刺激Ⅰ型腺泡上皮細(xì)胞分泌表面活性物質(zhì)，可促進(jìn)呼吸道內(nèi)黏稠分泌物的排除及減少黏液的滯留，利于支氣營(yíng)上皮的修復(fù)，降低痰液黏稠度，改善纖毛上皮黏液層的運(yùn)輸功能，顯著促進(jìn)排痰，改善呼吸狀況。沐舒坦具有協(xié)同抗生素的作用，使抗生素的肺組織(血漿)濃度比值上升，縮短抗生素治療時(shí)間。碳酸氫鈉和沐舒坦有協(xié)同作用，濕化效果良好，在人工氣道治療護(hù)理工作中實(shí)用性高。

持續(xù)給藥輸液器氣道內(nèi)濕化法與間斷濕化法對(duì)比，肺部感染、痰阻、氣道黏膜出血、刺激性咳嗽的發(fā)生率明顯減少。主要是由于:(1)持續(xù)濕化由于每滴濕化液量極少，且先滴在內(nèi)套管管壁上后逐漸流入氣道，對(duì)氣道刺激小，幾乎不引起刺激性咳嗽。(2)氣管切開后，呼吸道失去保持生理濕化的屏障，呼吸道內(nèi)水份從氣管切口處不斷大量丟失，而持續(xù)濕化符合氣道持續(xù)丟失水分的濕化生理需要，能將濕化液均勻而持續(xù)地注入呼吸道，使氣道始終處于一種濕化狀態(tài)，使痰液黏稠度降低，痰液稀薄，患者能自行咳出，減少吸痰次數(shù)，保證氣道通暢。(3)避免因痰液黏稠、吸痰負(fù)壓大、時(shí)間長(zhǎng)而引起的氣道黏稠［2］。(4)使用微量泵可以較好控制濕化液的量，不受外界因素影響，保證氣道濕化的有效性及安全性?？梢愿鶕?jù)痰液黏稠度準(zhǔn)確調(diào)整濕化液滴入的速度。(5)微量泵的使用有效地達(dá)到了氣道濕化的怍用，極大提高人工氣道的護(hù)理質(zhì)量，有效預(yù)防了痰痂形成和肺部感染的發(fā)生，并簡(jiǎn)化護(hù)理操作程序，減輕護(hù)理工作負(fù)擔(dān)，效果肯定。

［1］俞森洋.現(xiàn)代機(jī)械通氣的理論和實(shí)踐［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2000:458.

［2］李有連，郭樓英.氣管切開后呼吸道護(hù)理相關(guān)因素的監(jiān)測(cè)與管理［J］.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2000，10(2):141 －142.