姜琪鋒

(江蘇省如皋市第四人民醫(yī)院， 江蘇 如皋 226511)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是老年人中常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病，其發(fā)展緩慢，但嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，死亡率高。由于老年COPD患者長(zhǎng)期缺氧，易造成低鉀血癥、低鈉血癥、呼吸性酸中毒等內(nèi)環(huán)境紊亂，加之老年人心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)退行性改變，很容易合并心律失常［1］。本研究旨在探討老年COPD患者合并心律失常的臨床特征及其與動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)的相互關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象:入選2010年10月至2012年5月間住院治療的196例COPD患者，其中男性114例，女性82 例，年齡65 －84 歲，平均(71.4±5.9)歲。所有患者均經(jīng)詢問(wèn)病史、體格檢查、胸部X線片及肺功能檢測(cè)，符合2007年中國(guó)COPD診療指南［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)，且年齡≥65歲，并排除以下患者:既往有器質(zhì)性心臟病及心律失常病史;病情嚴(yán)重需行有創(chuàng)診療;嚴(yán)重肝腎功能不全;甲狀腺功能異常。同期選取老年健康體檢者30例為對(duì)照組，男18例，女12例，年齡65－82歲，平均(70.7±5.6)歲。兩組患者性別(X2=2.37)、年齡(t=0.19)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有入選對(duì)象均知情同意。

1.2 方法:所有受試者均查動(dòng)脈血?dú)夥治?，完成?dòng)態(tài)心電圖(dynamic electrocardiogram，DCG)檢查。

1.2.1 血?dú)夥治鰴z測(cè):采用GEM Premier 3000型血?dú)夥治鰞x，COPD患者于入院即刻取橈動(dòng)脈或股動(dòng)脈急查血?dú)夥治?，?duì)照組在體檢時(shí)取橈動(dòng)脈血完成血?dú)夥治鰴z測(cè)。檢測(cè)指標(biāo)及參考范圍:血氧分壓(PaO2)75－100 mmHg;血二氧化碳分壓 (PaCO2)35－45 mm-Hg;pH 值7.35－7.45;實(shí)際碳酸氫根(HCO3－)20.0－29.0mmoL/L。

1.2.2 DCG 檢查:采用美國(guó) Avionics公司 Del Mar 563型動(dòng)態(tài)心電圖機(jī)，COPD患者在入院當(dāng)日完成常規(guī)檢查后開(kāi)始行24h DCG檢查。對(duì)照組在體檢中完成24h DCG。心律失常僅統(tǒng)計(jì)以下類(lèi)型:①室上性心律失常:包括頻發(fā)房性期前收縮(AP)、房性心動(dòng)過(guò)速(AT)、心房撲動(dòng)/顫動(dòng)(AF/Af);②室性心律失常:包括頻發(fā)室性期前收縮(VP)、室性心動(dòng)過(guò)速(VT)、心室撲動(dòng)/顫動(dòng)(VF/Vf)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理:應(yīng)用SPSS 13.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，所有正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)。以患者心律失常發(fā)作次數(shù)為因變量，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的血?dú)夥治鲋笜?biāo)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

表1 COPD組和對(duì)照組臨床指標(biāo)比較

2.2 COPD組和對(duì)照組DCG結(jié)果比較:COPD組122例患者(62.2%)發(fā)生心律失常，其中室上性心律失常72.1%(88/122)，室性心律失常 27.9%(34/122);對(duì)照組僅13.3%(4/30)發(fā)作心律失常，其中室上性心律失常 10%(3/30)，室性心律失常 3.3%(1/30)。COPD組心律失常發(fā)生率、室上性心律失常、室性心律失常發(fā)生率均高于對(duì)照組(X2=23.356、18.741、18.622)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 COPD組和對(duì)照組DCG結(jié)果比較 n(%)

表3 心律失常組與非心律失常組患者血?dú)夥治鼋Y(jié)果比較

2.4 多因素Logistic回歸分析:以患者心律失常發(fā)作次數(shù)為因變量，對(duì)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的血?dú)夥治鲋笜?biāo)作為自變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示影響心律失常發(fā)生的因素為 pH(β=1.761，OR=4.765)、PaO2(β=1.602，OR=3.492)、PaCO2(β=1.635，OR=3.451)，P ＜0.05，即存在酸中毒、低氧血癥和高碳酸血癥的老年COPD患者其發(fā)作心律失常的風(fēng)險(xiǎn)更高。結(jié)果見(jiàn)表4。

表4 多因素Logistic回歸分析

3 討論

COPD是呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)且高發(fā)的慢性疾病，據(jù)統(tǒng)計(jì)資料顯示COPD是近年來(lái)唯一呈持續(xù)上升的常見(jiàn)?。?］。COPD不僅影響呼吸系統(tǒng)，而且引起全身其他重要臟器如心臟、腦、腎等發(fā)生不可逆病變，尤其是可能引起各種類(lèi)型的心律失常。本研究納入196例老年COPD患者，DCG檢查結(jié)果顯示72.1%(122/196)的患者合并不同類(lèi)型的心律失常。因本研究未納入竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯及各類(lèi)束支傳導(dǎo)阻滯等類(lèi)型的心律失常，故這一結(jié)果較部分研究［4，5］顯示的數(shù)據(jù)略有差異。與健康體檢者的13.3%的心律失常發(fā)生率比較，老年COPD患者心律失常發(fā)生率明顯升高。

研究顯示COPD患者發(fā)生心律失常的病理生理基礎(chǔ)可能是COPD導(dǎo)致了心臟器質(zhì)性損害或心肌代謝紊亂，而感染、心衰、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡是誘發(fā)和加重心律失常的重要因素［6］。本研究分析了心律失常與血?dú)夥治鼋Y(jié)果的關(guān)系。結(jié)果顯示是否合并心律失常的COPD患者間pH值、PaO2與PaCO2水平存在明顯差異(P＜0.05)，進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)pH值、PaO2與PaCO2水平是影響COPD患者心律失常發(fā)作的主要因素，即酸中毒、低氧血癥和高碳酸血癥程度越重則發(fā)生心律失常的風(fēng)險(xiǎn)越高。國(guó)內(nèi)任永宏［5］研究顯示COPD患者經(jīng)抗感染、氧療、改善通氣等治療后COPD患者缺氧、呼吸性酸中毒及高碳酸血癥得到糾正后，心律失常的發(fā)生率較治療前顯著降低，亦證實(shí)了上述因素與心律失常的發(fā)生密切相關(guān)。有研究表明低氧血癥可刺激內(nèi)源性交感神經(jīng)－腎上腺系統(tǒng)興奮性增加，兒茶酚胺釋放增多，并通過(guò)心肌β－受體發(fā)揮正性肌力、正性傳導(dǎo)作用，同時(shí)缺氧誘發(fā)心肌動(dòng)作電位異常和除極加強(qiáng)都易引發(fā)心律失常［7］。而COPD患者在酸中毒、高碳酸血癥狀態(tài)下由于pH值降低，心肌細(xì)胞氧化反應(yīng)增強(qiáng)，氧自由基增多導(dǎo)致心室肌細(xì)胞持續(xù)性鈉電流增大，并加大室壁電離散而誘發(fā)折返，最終誘發(fā)心律失常發(fā)生［8］。

綜上所述，本研究顯示老年COPD患者心律失常發(fā)生率較高，且與COPD導(dǎo)致的酸中毒、低氧血癥及高碳酸血癥密切相關(guān)。因此臨床上對(duì)存在上述因素的老年COPD患者在積極糾正感染、改善通氣、維持酸堿代謝平衡治療的同時(shí)，應(yīng)關(guān)注患者的心律變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)可能合并的心律失常并給予處理。

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