王亦舟，石晶磊，王鵬建

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為老年人常見骨折，這主要與老年人骨結(jié)構(gòu)退變、骨皮質(zhì)變薄、骨小梁結(jié)構(gòu)脆弱、力學強度下降相關(guān);同時，老年人因視覺、聽覺退化及神經(jīng)-肌肉系統(tǒng)的綜合反應能力降低，外傷概率會隨之明顯增高，這也是老年人易發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折的重要原因?；诖?，隨著人口老齡化逐漸加劇，臨床上所面臨的老年轉(zhuǎn)子間骨折患者會愈來愈多。同時，老年人常合并有不同程度的內(nèi)科疾病及臟器功能障礙，機體代償功能明顯不足，往往無法耐受長時間的臥床或制動，進一步增加對此類患者的治療難度。所以，老年轉(zhuǎn)子間骨折的治療一直是骨科醫(yī)師所面臨的挑戰(zhàn)之一。以往，對于此類患者的治療多采用牽引等保守治療，而隨著現(xiàn)代醫(yī)學的進步，內(nèi)固定材料及手術(shù)方法的改進，現(xiàn)已逐漸趨向于內(nèi)固定治療。動力髖螺釘(dynamic hip screw，DHS)內(nèi)固定系統(tǒng)固定效果可靠，可滿足患者早期活動的需要，一經(jīng)問世即在世界范圍內(nèi)得到廣泛的應用。在1991年版的國際內(nèi)固定研究協(xié)會(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesesfragen，AO)內(nèi)固定手冊中，甚至將其推崇為“最好的內(nèi)固定系統(tǒng)”[1]。雖然隨著臨床應用的深入，DHS系統(tǒng)也暴露出螺釘、鋼板組件松動和斷裂的發(fā)生率較高以及滑動螺釘從股骨頭切出等缺陷。但已有研究表明，上述不良事件多是由病例選擇不當(如改良Evan's分型的Ⅴ型、R型及AO分型31-A3.1型骨折病例)、骨折復位不佳和滑動螺釘置入位置失當?shù)纫蛩卦斐蒣2-3]。海軍總醫(yī)院骨科自1997年1月—2011年6月采用DHS對98例60歲以上的老年轉(zhuǎn)子間骨折患者進行治療，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 1997年1月—2011年6月海軍總醫(yī)院骨科收治98例股骨骨折患者;其中，男性41例，女性57例;年齡60～96歲，平均年齡78.4歲;均為急性骨折患者，發(fā)病部位左側(cè)46例、右側(cè)52例;伴有循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)科合并癥52例，呼吸系統(tǒng)合并癥37例，糖尿病及消化系統(tǒng)合并癥22例。根據(jù)改良Evan's分型，Ⅰ型19例，Ⅱ型23例，Ⅲ型31例，Ⅳ型25例。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者均首先嘗試采用透視下閉合復位?；颊呗樽沓晒笃脚P位，雙下肢置于骨科牽引架上，對側(cè)下肢外展30°，患側(cè)下肢外展20°、內(nèi)旋15°進行牽引，而后行C型臂透視評估骨折復位效果。若在正位片上股骨頸干角恢復正常且側(cè)位像上的股骨頸干夾角小于20°，在正側(cè)位像上主要骨折端重疊超過80%、短縮＜5 mm則認為復位滿意[4];否則將繼續(xù)通過改變患者內(nèi)外旋角度或手法輔助進行再次牽引復位;若仍無法達到上述復位標準，將進行切開復位。復位滿意患者:在常規(guī)消毒鋪無菌巾后，于患側(cè)大腿外側(cè)轉(zhuǎn)子下做直切口;手術(shù)切口平均長度約為15 cm，逐層切開皮膚、皮下及闊筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌至骨膜，剝離外側(cè)骨膜，距轉(zhuǎn)子下1.5 cm處以135°股骨頸干角方向打一導針至股骨頭;C型臂透視導針位置滿意后，順導針鉆孔、攻絲，選擇合適長度滑動螺釘并上尾釘，置放5孔鋼板，在股骨干打入2～4枚螺釘。進行切開復位的患者:可采用鋼絲捆綁或髂外擰入拉力螺釘?shù)姆绞揭怨潭◤臀惠^困難的游離骨塊，力求使小轉(zhuǎn)子及其股骨距等區(qū)域的骨皮質(zhì)恢復解剖對線關(guān)系。

1.2.2 圍手術(shù)期處理 患者入院后，完善相關(guān)檢查，針對老年患者內(nèi)科合并癥較多的特點，請相關(guān)科室會診，評估手術(shù)風險并調(diào)整重要臟器功能及糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡，其間對患者采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引或皮牽引臨時固定骨折斷端以緩解疼痛。對患者進行術(shù)前教育，使其適應臥床排便及功能鍛煉。圍手術(shù)期抗凝藥物的應用及監(jiān)測，在早期尤其是2005年以前的病例中，并未得到規(guī)范的應用。其后，隨著美國骨科醫(yī)師協(xié)會(American Academy of Orthopaedic Surgeons，AAOS)、美國胸科醫(yī)師協(xié)會(American College of Chest Physicians，ACCP)及中華醫(yī)學會骨科學分會的相關(guān)指南實施，術(shù)后48 h開始囑患者逐漸坐起，積極進行非負重患側(cè)肢體功能鍛煉;術(shù)后2～3周鼓勵患者柱雙拐下地，逐漸恢復患肢行走功能;術(shù)后4周開始允許患者部分負重，并在術(shù)后9～12周根據(jù)復查情況允許患肢完全負重。術(shù)后恢復情況按照黃公怡臨床評定標準進行評估。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPPS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用t檢驗或卡方檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

本組98例，平均隨訪31(12～48)個月，除7例在隨訪期內(nèi)因原始內(nèi)科合并癥惡化而死亡之外，其他患者的骨折均完全愈合，平均骨折愈合時間為24(22～28)周，圍手術(shù)期未出現(xiàn)深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)、脂肪栓塞、墜積性肺炎、壓瘡或心肌梗死等嚴重并發(fā)癥，未出現(xiàn)手術(shù)切口感染及患肢深部感染。至拆除內(nèi)固定前的最后一次隨訪，所有患者的頸干角為129.3°±11.0°，均未出現(xiàn)滑動螺釘切出股骨頭現(xiàn)象。按黃公怡臨床評定標準，本組優(yōu)64例、良17例、可10例，優(yōu)良率89.01%(81/91)。本組患者手術(shù)時間為(71±15)(50～104)min，術(shù)中出血量為(132±37)(90～260)ml，術(shù)中、術(shù)后同種異體輸血率為68.2%。本組患者閉合復位84例，開放復位14例。開放復位患者中，Evan'sⅠ和Ⅱ型各1例，Ⅲ型和Ⅳ型病例分別為5例和7例。

若按照骨折穩(wěn)定性將患者進行分組，分為穩(wěn)定亞組(Evan'sⅠ和Ⅱ型，共計42例)和不穩(wěn)定亞組(Evan'sⅢ和Ⅳ型，共計56例)進行分析，穩(wěn)定亞組的手術(shù)時間明顯短于非穩(wěn)定亞組(P=0.000 1)，術(shù)中出血量同樣明顯低于非穩(wěn)定亞組(P=0.007)，但非穩(wěn)定亞組的閉合復位率則明顯高于穩(wěn)定亞組(P=0.02)。而兩亞組患者的同種異體輸血率、平均骨折愈合時間、術(shù)后療效評估(黃公怡臨床評定標準)比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩亞組相關(guān)資料

3 討論

老年轉(zhuǎn)子間骨折患者在治療策略的選擇上，年齡并不是決定性的因素，在本組病例中，患者年齡最大為96歲，而且在隨訪截止時，骨折已經(jīng)完全愈合并評價為優(yōu)。根據(jù)我們的經(jīng)驗，患者的內(nèi)科合并癥及重要臟器的功能狀況從某種程度上，決定了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。從大體上看，此類患者的手術(shù)治療，對整個醫(yī)療團隊的水平要求較高，從術(shù)前準備階段開始即可能需要麻醉、外科重癥監(jiān)護室(intensive care unit，ICU)及內(nèi)科相關(guān)科室的介入，并持續(xù)至整個圍手術(shù)期的結(jié)束。即使患者出院后，仍需繼續(xù)進行定期隨訪和相關(guān)內(nèi)科合并癥的治療。由于條件所限，在本組患者的術(shù)后康復階段，沒有專業(yè)的康復醫(yī)師為其制定個性化的康復方案指導其進行康復治療，這有可能會降低臨床療效或延長術(shù)后骨折愈合和康復的時間。

DHS系統(tǒng)對骨折斷端能起到靜力和動力加壓作用及張力帶固定作用，同時因其拉力螺釘對骨折端的緊密對合，DHS尚有一定的抗旋轉(zhuǎn)作用。所以DHS系統(tǒng)可滿足堅強固定的要求，從而可減少患者的術(shù)后臥床時間并滿足早期進行功能康復的需要[5]。但是，從生物力學角度分析，DHS系統(tǒng)為髓外固定，采用這一系統(tǒng)并沒有恢復患側(cè)肢體對負荷的傳導。在術(shù)后康復階段，側(cè)板和加壓螺釘承受的力矩較大，如果無法有效地重建小轉(zhuǎn)子及其周圍皮質(zhì)骨的延續(xù)性，使其具有有效的支撐功能，將進一步增大內(nèi)植物所承受的負荷，從而導致釘、板松動，甚至斷裂或脫出。這也決定了DHS系統(tǒng)并不適用于Evan'sⅤ型轉(zhuǎn)子間骨折(反轉(zhuǎn)子間骨折)[6-7]。因為在此型骨折中，側(cè)板螺釘往往會通過或處于骨折線附近，很難達到滿意的固定，極易造成內(nèi)固定失敗。基于此，我們在面對此類患者時，通常會采用髓內(nèi)固定系統(tǒng)(股骨近端抗旋髓內(nèi)釘、Gamma3釘和Inter Tan髓內(nèi)釘)[8]，所以在本組病例中并沒有包括Evan'sⅤ型和R型骨折的患者。

本組研究結(jié)果也顯示，DHS治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折時，較非穩(wěn)定性骨折患者手術(shù)時間長、術(shù)中出血量多。這是由于DHS作為髓外固定系統(tǒng)，欲達到可靠的固定強度，必須在術(shù)中重建內(nèi)側(cè)支持結(jié)構(gòu)，以恢復患肢對力學負荷的傳導。這意味著術(shù)中必須進行更為廣泛的剝離以顯露骨折斷端，在部分病例中可能還需要采用克氏針、鋼絲或拉力螺釘進行固定。而顯露范圍的擴大以及操作的復雜性增高，必然會延長手術(shù)時間和增加術(shù)中出血量，本組研究結(jié)果與文獻報道相似[9]。本組患者中，并未在術(shù)后出現(xiàn)明顯髖內(nèi)翻畸形、滑動螺釘切出及鋼板螺釘松動或斷裂等并發(fā)癥，這一點并不同于既往的許多文獻。究其原因在于:一方面本組總體病例數(shù)相對較少，而且病例回顧時間相對較長。可能存在病例選擇性偏倚問題，即在早期的患者中相對簡單的穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折病例偏多，而后期的患者不穩(wěn)定性病例的比例則有所上升，這使得的醫(yī)師較為順利地完成了整個DHS內(nèi)固定系統(tǒng)的學習曲線;而且在后期隨著DHS在世界和全國范圍內(nèi)的廣泛應用，對手術(shù)并發(fā)癥的認識也逐漸加深，在臨床實踐中更能做到有的放失。

本組術(shù)后的全身抗骨質(zhì)疏松治療并沒有將其作為常規(guī)治療手段。但是，現(xiàn)有研究結(jié)果表明，轉(zhuǎn)子間骨折，尤其是老年轉(zhuǎn)子間骨折，是骨質(zhì)疏松癥的重要并發(fā)癥之一，此類患者往往合并有不同程度的骨質(zhì)疏松[10]。雖然骨質(zhì)疏松本身并不會影響DHS治療老年轉(zhuǎn)子間骨折患者的療效，但是如果從全局角度看，為避免術(shù)后出現(xiàn)骨折鄰近部位或全身其他骨骼的脆性骨折，仍應對患者進行骨質(zhì)疏松治療的相關(guān)教育，必要時亦可進行預防性治療，以提高患者的生存質(zhì)量。

我國正在逐步步入老齡化社會，可以預見的是在將來的臨床實踐中，老年轉(zhuǎn)子間骨折患者的數(shù)量將會逐漸增多。本組結(jié)果顯示，DHS系統(tǒng)具有固定效果好、手術(shù)創(chuàng)傷小等優(yōu)點，對于老年轉(zhuǎn)子間骨折患者是一種療效非常肯定的內(nèi)固定系統(tǒng)。而不容忽視的一點是，在臨床工作中應注意相關(guān)適應證的把握，從患者的機體功能、內(nèi)科合并癥、骨折分型等諸多方面進行綜合考慮，以選擇最合理的治療方式。在這一前提下，需要充分利用轉(zhuǎn)化醫(yī)學研究方法和手段，在預防醫(yī)學、生物力學、病理生理學和老年醫(yī)學等基礎(chǔ)研究與臨床骨科醫(yī)學間架起橋梁，在不斷提高骨科醫(yī)師的手術(shù)技術(shù)的基礎(chǔ)上，促進包含有外科、ICU、麻醉科、康復科及內(nèi)科相關(guān)科室的治療團隊建設(shè)，并最終形成涵蓋預防、手術(shù)及康復的規(guī)范化診療流程。

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