受試者工作特征曲線在評(píng)價(jià)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)機(jī)體容量狀況時(shí)的診斷價(jià)值

蔡勤芳，劉曉梅，趙海濤，劉永勤

利用動(dòng)態(tài)或靜態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)對(duì)機(jī)體容量狀況進(jìn)行及時(shí)評(píng)估，在指導(dǎo)圍術(shù)期液體維持、改善患者預(yù)后、縮短患者的住院天數(shù)等方面都具有重要意義[1]，而這些參數(shù)在評(píng)估機(jī)體容量狀況時(shí)的靈敏度和特異性取決于其診斷閾值的選定。本文旨在探討應(yīng)用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線對(duì)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行分析，判斷其監(jiān)測(cè)機(jī)體容量狀況的準(zhǔn)確性并確定其最佳診斷閾值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 30例美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)Ⅰ～Ⅱ級(jí)擬在全麻下行胃腸手術(shù)的患者，其中男性21例、女性9例，年齡18～72(48±10)歲。病例排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前血紅蛋白＜110 g/L、有心律失常、心內(nèi)分流、外周血管疾病及長(zhǎng)期口服血管活性藥的患者。所有患者術(shù)前1 d均口服MgSO450 ml進(jìn)行腸道準(zhǔn)備。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 麻醉前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.5 mg，入室后開放外周靜脈通路，按4 ml/(kg·h)的速率輸注平衡液;飛利浦監(jiān)護(hù)儀(Intellivue MP70，Philips Medical System，Suresnes，F(xiàn)rance)常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖 (electrocardiogram，ECG)、心率 (heart rate，HR)、血壓(blood pressure，BP)、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation，SpO2)及呼氣未二氧化碳(end-tidal carbon dioxide，ETCO2)，并連接腦電雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)監(jiān)測(cè)(Aspect XP，Aspect Medical Systems，Natick，MA)。麻醉誘導(dǎo):咪噠唑侖0.05 mg/kg、丙泊酚1 ～1.5 mg/kg、芬太尼2 ～4 μg/kg、羅庫溴銨0.6～0.8 mg/kg靜脈快速誘導(dǎo)行氣管內(nèi)插管，間歇性正壓換氣(intermittent positive-pressure ventilation，IPPV)控制通氣，容量控制模式。呼吸參數(shù):潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率10～14/min，維持 ETCO2在 30～35 mmHg范圍內(nèi)，吸入氧分?jǐn)?shù)(fraction of inspiration oxygen，F(xiàn)iO2)2 L/min。麻醉維持:靶控輸注丙泊酚，維持BIS值在40～60之間。行左或右橈動(dòng)脈穿刺置管，接FloTracTM傳感器，傳感器一端連接普通監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)有創(chuàng)平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure，MAP)，另一端接 VIGELO 監(jiān)測(cè)儀，(美國(guó) Edwards公司)，連續(xù)監(jiān)測(cè)心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、每搏量變異度(stroke volume variation，SVV)等各項(xiàng)指標(biāo);并經(jīng)頸內(nèi)靜脈行中心靜脈穿刺置管監(jiān)測(cè)中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)。上述各項(xiàng)操作完畢，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)后5 min，以0.4 ml/(kg·min)的速率靜脈輸注6%羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液，輸注總量為7 ml/kg[2]，進(jìn)行容量治療反應(yīng)的臨床觀察。

1.2.2 觀察指標(biāo) 輸注羥乙基淀粉即刻和輸注結(jié)束后 3 min 記錄 MAP、HR、CVP、CI、SVV，計(jì)算 CI變化的百分比即ΔCI，ΔCI=[(輸注羥乙基淀粉結(jié)束后CI值－輸注羥乙基淀粉即刻CI值)/輸注羥乙基淀粉即刻CI值]×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，MAP、HR、CVP、CI、SVV 與 ΔCI進(jìn)行 Pearson相關(guān)性分析，并繪制各血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的ROC曲線，以診斷指數(shù)(靈敏度+特異性)最大處的檢測(cè)值確立為診斷閾值。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 Pearson相關(guān)性分析 分析顯示SVV的基礎(chǔ)值與ΔCI有顯著的線性相關(guān)(r=0.629，P＜0.01)。

2.2 繪制ROC曲線 各參數(shù)ROC曲線下面積(area under curve，AUC)分別為 MAP 0.479、HR 0.699、CVP 0.361、CI 0.455、SVV 0.920，SVV 的 ROC 曲線下面積與其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。潮氣量為8 ml/kg、以ΔCI≥15%定義對(duì)容量治療有無反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，SVV最佳診斷閾值為10.5%，監(jiān)測(cè)容量反應(yīng)的靈敏度為93.8%、特異性為77.8%。ROC曲線下面積顯示，SVV監(jiān)測(cè)容量反應(yīng)的準(zhǔn)確性高于HR、MAP、CVP和CI(圖1)。

圖2 血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)參數(shù)ROC曲線

3 討論

在過去的很多年，臨床醫(yī)師通常以MAP、HR、CVP等靜態(tài)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)來判斷機(jī)體的容量狀況并指導(dǎo)容量治療。但近來研究表明，依賴于胸內(nèi)壓和回心血量之間相互作用的動(dòng)態(tài)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)SVV、動(dòng)脈脈壓變異等與機(jī)體容量治療反應(yīng)的相關(guān)性更高[3-7]。本試驗(yàn)結(jié)果顯示，SVV的基礎(chǔ)值與ΔCI有良好的相關(guān)性(r=0.629，P＜0.01)，其評(píng)估機(jī)體容量治療反應(yīng)的靈敏度、特異性優(yōu)于其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，是診斷機(jī)體容量狀況的良好指標(biāo)。在實(shí)際工作中，ROC曲線除了可進(jìn)行檢驗(yàn)項(xiàng)目之間臨床準(zhǔn)確性的比較，還可得到?jīng)Q定區(qū)分正常與異常的分離點(diǎn)的重要信息，具有全面和直觀的優(yōu)點(diǎn)，且有利于不同指標(biāo)間的診斷性能比較，從而篩選更佳的診斷試驗(yàn)[8]。本試驗(yàn)應(yīng)用ROC曲線進(jìn)一步對(duì)比分析各血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)預(yù)測(cè)機(jī)體容量狀況的診斷性能，通過計(jì)算ROC AUC來評(píng)價(jià)診斷效率。AUC通常用作確定某一診斷方法準(zhǔn)確性評(píng)價(jià)的指標(biāo)，一般認(rèn)為AUC＜0.5為無診斷價(jià)值，0.5～0.7為診斷準(zhǔn)確性較低，0.7～0.9為診斷準(zhǔn)確性較好，＞0.9表示診斷準(zhǔn)確性高。常以ROC曲線上盡量靠近左上方Y(jié)ouden指數(shù)最大的切點(diǎn)為閾值[9]。本試驗(yàn)結(jié)果MAP、CVP、CI的 AUC 均低于 0.5，HR 的 AUC 在(0.5～0.7)，具有較低的準(zhǔn)確性，SVV的 AUC＞0.9，其準(zhǔn)確性最高。

本試驗(yàn)ROC曲線分析得出當(dāng)潮氣量為8 ml/kg、以ΔCI≥15%定義對(duì)容量治療有無反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，SVV最佳診斷閾值為10.5%，監(jiān)測(cè)容量反應(yīng)的靈敏度為93.8%、特異性為77.8%。該結(jié)果提示在本試驗(yàn)條件下，SVV≥10.5%，說明容量治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)補(bǔ)液治療。

需要指出的是，在不同的研究和試驗(yàn)條件下，SVV的診斷閾值可能會(huì)在一定范圍內(nèi)波動(dòng)，這可能與患者左室前負(fù)荷的狀態(tài)、潮氣量的大小、進(jìn)行容量治療時(shí)輸注液體的種類、數(shù)量以及判定是否對(duì)容量治療有反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)[10-11]。在實(shí)際工作中，應(yīng)根據(jù)試驗(yàn)的具體條件設(shè)置，確定檢測(cè)項(xiàng)目的臨床診斷界值，以避免造成誤診。同時(shí)，應(yīng)盡可能選擇敏感性高、準(zhǔn)確度好的試驗(yàn)方法，使陽性似然比較大，陰性似然比較小，并以此作為最佳診斷試驗(yàn)和最合適臨界值的選擇原則，只有這樣，才真正符合循證醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)的要求。

綜上所述，ROC曲線在評(píng)估血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)監(jiān)測(cè)機(jī)體的容量狀況以及對(duì)容量治療的反應(yīng)時(shí)，具有很好的診斷價(jià)值，值得進(jìn)一步推廣使用。

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