郭文靜，柴 軍，沈 潔*

全麻術(shù)后躁動一直是麻醉醫(yī)生積極防治而不能完全控制的圍術(shù)期難點(diǎn)之一，小兒由于恐懼及術(shù)后鎮(zhèn)痛不完善發(fā)生躁動的幾率很高。七氟醚因其起效快、蘇醒時(shí)間短，是小兒全麻最常用的吸入麻醉藥，但其術(shù)后躁動發(fā)生率也很高，尤其用于小兒眼科手術(shù)及扁桃體腺樣體切除手術(shù)時(shí)［1］。舒芬太尼是新的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，對循環(huán)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的影響輕，筆者通過小劑量舒芬太尼在小兒扁桃體腺樣體切除手術(shù)的應(yīng)用，觀察其是否具有抑制七氟醚全麻術(shù)后躁動的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年6-12月在我院住院全麻下?lián)衿谛斜馓殷w和腺樣體摘除手術(shù)的患兒60例，年齡3～7歲，體重10～30 kg，手術(shù)時(shí)間10～60 min，ASAⅠ～Ⅱ級，術(shù)前無發(fā)熱、呼吸道感染癥狀，無哮喘史，無精神疾病史，無肝腎疾病及藥物過敏史。隨機(jī)分為舒芬太尼組(S組)和空白對照組(C組)，每組30例。

1.2 麻醉方法 所有患兒入室后建立靜脈通路，監(jiān)測平均動脈壓(MAP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SpO2)等生命體征，給予鹽酸戊乙奎醚注射液0.01 mg/kg靜脈注射。兩組誘導(dǎo)均采用芬太尼2 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，氯化琥珀膽堿1.5 mg/kg，氣管插管成功后給予順式阿曲庫銨0.05 mg/kg，維持采用靜吸復(fù)合麻醉，吸入50%笑氣、1%～3%七氟醚及瑞芬太尼0.1～0.2 μg/(kg·min)靜脈泵入。在手術(shù)結(jié)束前30 min，S組給予0.2 μg/kg舒芬太尼靜脈注射，C組給予等劑量生理鹽水。所有患兒誘導(dǎo)后靜脈給予鹽酸格拉司瓊0.1 mg/kg止吐，地塞米松0.2 mg/kg。兩組均采用機(jī)械通氣控制呼吸，呼吸頻率(RR)16～22次/min，潮氣量(Vt)8～10 mL/kg，吸呼比(I∶E)1∶2，保持呼氣末 CO2在 35～ 45 mmHg 之間。手術(shù)結(jié)束前5 min停止吸入七氟醚、笑氣和靜脈泵入瑞芬太尼，待自主呼吸和吞咽、嗆咳反射恢復(fù)，吸痰后拔管，生命體征平穩(wěn)送入蘇醒室。

1.3 監(jiān)測和觀察指標(biāo) 記錄入室(T0)、注射舒芬太尼或生理鹽水后(T1)、蘇醒時(shí)(T2)等各時(shí)間點(diǎn)的 MAP、HR、SpO2，記錄拔管時(shí)間、蘇醒時(shí)間(停藥至呼之能應(yīng))。觀察術(shù)后30 min(t1)、60 min(t2)、90 min(t3)各時(shí)間點(diǎn)患兒的躁動情況，記錄躁動評分(評分標(biāo)準(zhǔn)采用5分躁動評分法:1分，平靜睡眠;2分，清醒、平靜;3分，易怒、易激惹、哭喊;4分，難以安慰、無法控制的哭喊;5分，無法安靜、迷惑、譫妄)。評分＞3分即認(rèn)為發(fā)生術(shù)后躁動。記錄術(shù)后惡心嘔吐及呼吸抑制的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況比較 兩組患兒年齡、性別、體重、手術(shù)及麻醉時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.2 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)血流動力學(xué)及SpO2變化比較 兩組患兒誘導(dǎo)后血壓、心率都有一定程度下降，S組相對明顯，但兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);蘇醒時(shí)血壓、心率均有所升高，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;拔管蘇醒時(shí)兩組SpO2差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)MAP、HR及SpO2的變化

2.3 兩組患兒拔管及蘇醒時(shí)間比較 兩組患兒拔管及蘇醒時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 兩組患兒拔管及蘇醒時(shí)間

2.4 兩組患兒躁動情況比較 見表3。

表3 兩組患兒各時(shí)間點(diǎn)的躁動評分及發(fā)生例數(shù)、躁動率比較(例)

3 討論

七氟醚因其血/氣分配系數(shù)僅為0.63，氣道刺激小，氣味芳香，是理想的吸入麻醉藥，其誘導(dǎo)迅速平穩(wěn)，停藥后蘇醒迅速，臨床已廣泛用于小兒手術(shù)的麻醉［2］。但有國外研究發(fā)現(xiàn)，七氟醚吸入全麻患者術(shù)后躁動發(fā)生率較高，全麻后患者躁動的發(fā)生率成人為5.3%，小兒為12%～13%，而使用七氟烷麻醉后的小兒躁動發(fā)生率高達(dá)12%～55%［3-4］。舒芬太尼是新的強(qiáng)效阿片類鎮(zhèn)痛藥，臨床效價(jià)為芬太尼的5～10倍，阿片μ受體包括μ1與μ2兩種亞型。阿片類藥物與μ1受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，而與μ2受體結(jié)合則產(chǎn)生呼吸抑制［5-6］。舒芬太尼對μ1受體具有高選擇性，因此，本品舒芬太尼有強(qiáng)效鎮(zhèn)痛作用，而呼吸抑制作用弱。所以筆者選擇舒芬太尼用于小兒全麻下扁桃體腺樣體切除手術(shù)術(shù)后躁動的預(yù)防，研究結(jié)果顯示，應(yīng)用舒芬太尼后，S組術(shù)后躁動的發(fā)生率明顯低于C組，而且60 min后S組躁動率降至0，C組躁動率仍為20%。由于兒童的疼痛閾值較低，對手術(shù)過程中的疼痛敏感性強(qiáng)，加之兒童的控制能力差，小兒咽喉部手術(shù)對麻醉藥物的選擇和麻醉管理要求很高，而且扁桃體腺樣體切除手術(shù)本身也是小兒術(shù)后躁動的重要因素之一［7-8］。有報(bào)道，耳鼻喉手術(shù)是導(dǎo)致小兒術(shù)后躁動的一個獨(dú)立的危險(xiǎn)因素，因此，小劑量舒芬太尼能減少患兒術(shù)后躁動不僅與其鎮(zhèn)痛作用有關(guān)，可能還與其強(qiáng)效鎮(zhèn)靜作用有關(guān)［9］。

小兒全麻下扁桃體腺樣體切除手術(shù)后，因患兒咽部水腫、充血及手術(shù)創(chuàng)面滲血可能會導(dǎo)致誤吸、窒息，加重呼吸道梗阻，增加了手術(shù)后的風(fēng)險(xiǎn)度［10］。阿片類鎮(zhèn)痛藥因其呼吸抑制、蘇醒時(shí)間延長等不良反應(yīng)限制了在臨床上的應(yīng)用，特別在防止小兒術(shù)后躁動上為麻醉醫(yī)生所顧慮。而舒芬太尼引起的呼吸抑制等與其用藥時(shí)間及劑量成正比，本研究中舒芬太尼組蘇醒時(shí)患兒SpO294.9%±1.7%，無一例患兒出現(xiàn)SpO2＜90%，發(fā)生術(shù)后呼吸抑制，并且拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間與對照組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是舒芬太尼對循環(huán)呼吸功能影響小及劑量較小有關(guān)。所以，只要合理選擇用藥量及用藥時(shí)機(jī)，舒芬太尼用于防止小兒術(shù)后躁動是安全有效的。

本研究顯示，對于扁桃體腺樣體切除的手術(shù)，在手術(shù)結(jié)束前30 min給予0.2 μg/kg舒芬太尼靜脈注射，可明顯降低術(shù)后躁動的發(fā)生率，而且不影響術(shù)后蘇醒，不增加術(shù)后呼吸抑制及惡心嘔吐的發(fā)生率。但由于患兒術(shù)后咽部水腫、充血等容易導(dǎo)致呼吸道梗阻，蘇醒期保護(hù)性反射恢復(fù)不充分，建議在恢復(fù)室至少觀察30 min再送回病房，進(jìn)一步提高更安全性。

［1］顧雅靜，蔣建渝.七氟醚與小兒全麻術(shù)后的譫妄和躁動［J］.亞太傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2009，5(5):137-139.

［2］萬文華，陳欣，劉春華.舒芬太尼減輕七氟烷全麻下小兒咽喉部手術(shù)后躁動的臨床研究［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25(9):1486-1487.

［3］Saringcarinkul A，Manchupong S，Punjasawadwong Y.Incidence and risk factors of emergence agitation in pediatric patients after general anesthesia［J］.J Med Assoc Thai，2008，91(8):1226-1231.

［4］Vlajkovic GP，Sindjelic RP.Emergence delirium in children:many questions，few answers［J］.Anesth Analg，2007，104(1):84-91.

［5］靳彥濤，徐凱智.舒芬太尼臨床應(yīng)用與研究進(jìn)展［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，12(3):335-336.

［6］王少婕，李天佐，張炳熙.舒芬太尼用于兒童全耳再造術(shù)后觀察［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2010，26(19):3595-3597.

［7］林麗，嚴(yán)俊，丁沽羽，等.舒芬太尼和芬太尼用于小兒鼻咽部手術(shù)蘇醒期躁動的比較［J］.中國醫(yī)師雜志，2010，12(1):131-132.

［8］鄧藕珠.五官科小兒全身麻醉術(shù)后躁動的原因分析及護(hù)理［J］.護(hù)理研究，2011，25(10):2683-2684.

［9］賈珍，石秀麗.小劑量芬太尼消除七氟烷小兒全麻蘇醒期躁動的臨床觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(16):72-73.

［10］譚伶俐，肖黎波，張安生，等.舒芬太尼預(yù)防小兒全麻蘇醒期躁動的臨床效果［J］.中國醫(yī)師雜志，2011，13(4):550-552.