李賢坤 譚志宏 洪海濱

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院脊柱外科，廣東惠州 516002

腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥發(fā)病率高，是腰腿痛最常見的原因之一，部分患者經(jīng)保守治療病情得以緩解、控制，部分患者由于突出髓核壓迫神經(jīng)根，長(zhǎng)期不穩(wěn)，可致神經(jīng)根變性，表現(xiàn)為下肢無(wú)力麻痛、反復(fù)腰腿痛，如得不到有效的手術(shù)治療，嚴(yán)重的可致殘。目前治療腰椎問(wèn)盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥的手術(shù)方法主要有單側(cè)和雙側(cè)椎弓根螺釘固定、后路椎間融合術(shù)，現(xiàn)對(duì)兩種手術(shù)方式的療效進(jìn)行回顧性分析，以探索一種有效的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月～2012年12月，以腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥患者52例均獲得完整隨訪資料，且隨訪時(shí)間大于1年，術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，平均約16個(gè)月。根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，27例采用單側(cè)椎弓根釘固定、椎間入Cage融合術(shù)治療（A組）；25例采用髓核摘除減壓后雙側(cè)椎弓根內(nèi)固定、椎間Cage融合術(shù)治療（B組）。其中，A組男15例，女12例，年齡39～77歲，平均52歲；B組男14例，女11例；年齡34～76歲，平均54歲。臨床表現(xiàn)以腰痛并伴有或不伴有下肢麻木、放射痛、間歇性跛行及小腿酸脹感等癥狀為主。體格檢查：絕多病例直腿抬高試驗(yàn)（+），伴有或不伴有下肢皮膚感覺(jué)及膝、跟腱反射異常，另外，有18例呈現(xiàn)肌力下降、肌肉萎縮。

1.2 影像圖像分析

由兩名主治以上工作經(jīng)驗(yàn)豐富的脊柱組影像醫(yī)師共同閱片，病例均常規(guī)行腰椎正側(cè)位、前屈后伸位X線片、腰椎CT及MRI檢查。腰椎不穩(wěn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：腰椎過(guò)伸過(guò)屈位X線片矢水平移位≥4 mm或椎體間角度變化≥10°。

1.3 手術(shù)方法

麻醉方式采用全身麻醉或硬膜外麻醉。俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，后正中線偏病側(cè)于棘突旁開窗入路，切口約8 cm，剝離周圍肌肉組織，確定并顯露不穩(wěn)椎體、椎間隙以及相應(yīng)椎體的椎板、小關(guān)節(jié)及橫突根部，按手術(shù)要求分別置入單側(cè)（A組）或雙側(cè)（B組）椎弓根螺釘，C形臂X光機(jī)透視下多角度觀察，證實(shí)內(nèi)固定器固定位置良好，松解周圍神經(jīng)根，切除變性椎間盤髓核組織，用刮刀、刮匙刮除該椎間隙上下椎體軟骨終板。取少量髂骨并修剪成10 mL的骨顆粒，植入相應(yīng)椎體間，根據(jù)要求斜行植入合適規(guī)格Cage內(nèi)固定裝置，加壓釘棒裝置系統(tǒng)，仔細(xì)觀察固定穩(wěn)妥后，沖洗創(chuàng)面、閉合切口，放置引流管引流，術(shù)后24～48 h后無(wú)異常后拔除引流管。同時(shí)記錄術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)及療效評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)

采用日本矯形外科學(xué)會(huì)（JOA）腰痛評(píng)分（15分法）[2]：評(píng)定指標(biāo)包含主觀癥狀、膀胱功能以及客觀體征，計(jì)算改善率和優(yōu)良率；改善率=（術(shù)后評(píng)分-術(shù)前評(píng)分）/（15-術(shù)前評(píng)分）×100%。 改善率 75%～100%為優(yōu)，50%～＜75%為良，25%～＜50%為可，0～＜25%為差，以優(yōu)+良計(jì)算優(yōu)良率。

隨訪觀察植骨融合情況和與Cage相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生情況，復(fù)查X線片，了解兩種術(shù)式骨性融合情況及相關(guān)并發(fā)癥。椎間融合判斷標(biāo)準(zhǔn)采用Suk等[3]研究文獻(xiàn)，融合：X線平片檢查上于融合器中有連續(xù)性骨小梁通過(guò)或或X線片過(guò)伸、過(guò)屈位顯示術(shù)區(qū)椎間相對(duì)活動(dòng)不超過(guò)4 mm，無(wú)Cage椎間融合器脫出、移位及沉降；可能融合：椎間融合器間無(wú)有連續(xù)性骨小梁通過(guò)，而X線片過(guò)伸、過(guò)屈位檢查術(shù)區(qū)椎間相對(duì)活動(dòng)不超過(guò)4 mm；不融合：術(shù)后節(jié)段間可見明顯的間隙存在，或X線過(guò)伸、過(guò)屈平片檢查節(jié)段間椎體的活動(dòng)超過(guò)4 mm，或者出現(xiàn)Cage椎間融合器脫出、移位及沉降等征象。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0處理，計(jì)量資料數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對(duì)比采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前兩組JOA評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.925，P=0.363），術(shù)后隨訪 12～24 個(gè)月，平均約 16 個(gè)月，術(shù)后末次JOA評(píng)分兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.492，P=0.001），兩組內(nèi)術(shù)前與術(shù)后JOA評(píng)分比較差異亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組中，手術(shù)時(shí)間平均130 min，術(shù)中出血量平均約270 mL；B組中，手術(shù)時(shí)間平均185 min，術(shù)中出血量平均約510 mL。經(jīng)對(duì)比分析，兩組術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。A組改善率平均為93.50%，B組為81.32%；A組優(yōu)良率為96.54%，B組為82.14%；A組中，術(shù)后2年于術(shù)區(qū)節(jié)段間可見明顯的間隙存在，椎間隙未見明確骨小梁通過(guò)，診斷椎間植骨未融合，術(shù)后椎骨融合率為92.6%（25/27），B組1例于術(shù)后2年亦發(fā)現(xiàn)椎骨未融合，術(shù)后椎骨融合率為96.00%（24/25）；A組出現(xiàn)與Cage相關(guān)并發(fā)癥2例，1例于術(shù)后4個(gè)月發(fā)生椎體移位，另1例于術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)Cage脫出，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為7.40%（2/27），B組發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥1例，于術(shù)后7個(gè)月發(fā)生椎體移位，相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%（1/25）。兩組間改善率、優(yōu)良率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=16.67，P=0.001；χ2=11.721，P=0.000），兩組間植骨融合率、術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=24.67，P=0.521；χ2=28.67，P=0.323）。 見表1。 A、B 兩組出現(xiàn)椎骨未融合或術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥患者均經(jīng)二次手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)滿意。

表1 兩組術(shù)前和末次隨訪時(shí)JOA評(píng)分、JOA評(píng)分改善率、優(yōu)良率、植骨融合率、并發(fā)癥發(fā)生率（%）

3 討論

腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)是慢性腰部疼痛以及坐骨神經(jīng)痛的重要原因，單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀的腰椎退行性變合并不穩(wěn)患者臨床多見[4-5]。從所周知，椎間盤是維持脊柱穩(wěn)定的最重要結(jié)構(gòu)，椎間盤的高度良好保持是保證椎體穩(wěn)定的基礎(chǔ)；隨著椎間盤的變性、脫水，椎間隙的高度逐漸下降，出現(xiàn)纖維環(huán)松弛，導(dǎo)致椎間盤突出，在加上小關(guān)節(jié)病變、周圍支持結(jié)構(gòu)松弛，最終引起脊柱不穩(wěn)

腰椎間盤突出癥以單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀的腰椎退行性變合并不穩(wěn)患者若以單純椎間盤髓核摘除術(shù)時(shí)，椎間隙的高度進(jìn)一步變窄，從而進(jìn)一步加重腰椎不穩(wěn)。因此，對(duì)于腰椎間盤突出癥并發(fā)不穩(wěn)患者的手術(shù)治療，有效的減壓、良好的固定以及椎體間植骨融合，是解除臨床癥狀、維持椎體穩(wěn)定、提高遠(yuǎn)期療效的比較理想方法[6-7]。目前，為保證充分減壓后節(jié)段融合，治療腰椎問(wèn)盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥的手術(shù)方法主要是雙側(cè)椎弓根螺釘固定、后路椎間Cage融合術(shù)。對(duì)于腰椎間盤突出癥合并腰椎不穩(wěn)患者，張建華等[8]開展了新的手術(shù)方式，經(jīng)后路切除單側(cè)小關(guān)節(jié)突和一側(cè)椎板，在椎體側(cè)后方斜行植入單枚Cage融合器并同時(shí)行一側(cè)椎弓根螺釘固定的椎體間融合術(shù)。貢小強(qiáng)等[9]表明雙側(cè)椎弓根螺釘固定、后路椎間Cage融合術(shù)與單側(cè)椎弓根螺釘固定、后路椎間Cage融合術(shù)比較，其總體療效并未提高，甚至降低，與本研究結(jié)果比較接近。其原因主要是雙側(cè)后路釘棒固定融合椎管內(nèi)操作對(duì)硬膜囊及神經(jīng)根的牽拉刺激過(guò)多、雙側(cè)堅(jiān)強(qiáng)固定后融合節(jié)段剛度過(guò)高導(dǎo)致鄰近節(jié)段退變而產(chǎn)生相應(yīng)臨床癥狀有關(guān)，另外，兩側(cè)內(nèi)固定術(shù)破壞另一側(cè)的椎板、關(guān)節(jié)突，破壞椎體完整性。此外，造成腰椎手術(shù)失敗綜合征的常見原因是常規(guī)后路開放手術(shù)所造成的肌肉廣泛剝離損傷。對(duì)于單側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀的腰椎退行性變合并不穩(wěn)患者只需對(duì)單側(cè)即患側(cè)減壓即可達(dá)到臨床減壓效果，減壓后椎間隙內(nèi)置入1枚Cage就足以恢復(fù)其高度，僅需采用單側(cè)固定即可達(dá)到并恢復(fù)一定的穩(wěn)定性以保證手術(shù)節(jié)段的融合，無(wú)需僅僅為了雙側(cè)置釘固定而剝離對(duì)側(cè)甚至減壓。董健文等[10]研究發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘固定、后路椎間Cage融合術(shù)在大部分運(yùn)動(dòng)方向上與雙側(cè)固定有相似的穩(wěn)定性，且鄰近節(jié)段的側(cè)彎活動(dòng)度比雙側(cè)固定術(shù)后更少。因此，與常規(guī)雙側(cè)椎弓根螺釘固定、后路椎間Cage融合術(shù)相比，單側(cè)椎弓根螺釘固定、后路椎間Cage融合術(shù)具有不損傷對(duì)側(cè)組織結(jié)構(gòu)，亦不破壞對(duì)側(cè)椎板及關(guān)節(jié)突完整和穩(wěn)定性，減少椎管內(nèi)操作、縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量、降低醫(yī)療費(fèi)用的優(yōu)點(diǎn)。

總之，單側(cè)椎弓根螺釘固定、后路椎間植骨治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥，減壓融合有效、促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，是有效的治療方法之一。為治療腰椎間盤突出伴腰椎不穩(wěn)癥提供科學(xué)依據(jù)，在治療有效的前提下，盡可能減少椎管內(nèi)干擾，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，降低醫(yī)療費(fèi)用。

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