軒俊麗，趙軍磊，陳志強(qiáng)

面部是皮膚腫瘤的好發(fā)部位，腫瘤切除會(huì)造成面部皮膚缺損。在不影響面部外形及器官功能又達(dá)到美容需求的情況下[1]， 我們于2008年1月采取鄰位皮瓣修復(fù)的手術(shù)方法修復(fù)面部腫瘤切除后皮膚缺損46例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

共入組患者46例，男25例，女21例，年齡38～82歲。其中基底細(xì)胞癌22例，鱗狀細(xì)胞癌6例，日光性角化10例，角化棘皮瘤8例。皮損分布位置為：眼周、唇部、鼻部、面頰、顳部、額部。缺損面積0.8 cm×1.0 cm～5 cm×7 cm；病程2個(gè)月～17年。所有患者腫瘤均未侵犯骨骼，未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移。

1.2 手術(shù)方法

根據(jù)患者具體情況采取全身麻醉或局部麻醉，切除范圍根據(jù)皮損性質(zhì)、發(fā)生的部位及侵犯深度而定[2]。 基底細(xì)胞癌、日光性角化距皮損邊緣0.3～0.5 cm 處切除，鱗狀細(xì)胞癌、角化棘皮瘤距皮損邊緣1～2 cm 處切除。一般切除深度切至淺筋膜層，應(yīng)超越腫瘤侵犯的層次至正常組織。術(shù)中對(duì)切除皮損行快速冰凍切片檢查，判斷腫瘤切除是否徹底。根據(jù)切除后形成的皮膚缺損大小及部位設(shè)計(jì)皮瓣修復(fù)，46例患者中采用A-T皮瓣18例，旋轉(zhuǎn)皮瓣12例，推進(jìn)皮瓣8例，鼻唇溝皮瓣3例，斧形皮瓣3例，雙葉皮瓣2例。

1.3 結(jié)果

術(shù)后皮瓣成活良好，切口Ⅰ期愈合，術(shù)區(qū)功能和外觀滿意，無組織、器官變形。所有患者隨訪3～12個(gè)月，腫瘤無復(fù)發(fā)。

2 典型病例

例1 女，73歲。4年前鼻背出現(xiàn)一綠豆樣褐色丘疹，偶有瘙癢，后逐漸增大，表面有結(jié)痂，自行揭除痂皮后有少量出血，再次形成黏著性痂。體格檢查：一般情況好，鼻背部見0.8 cm×1.0 cm大褐色表淺潰瘍，上覆灰褐色黏著性薄痂。組織病理檢查示基底細(xì)胞癌。1%利多卡因（含1∶1 000的腎上腺素）局部浸潤麻醉，沿皮損邊緣0.5 cm處完整切除皮損，深至鼻背筋膜，表面有1.3 cm×1.5 cm大的皮膚缺損，在缺損左側(cè)沿鼻背向上切開皮膚約至兩眼內(nèi)眥水平再回切，充分游離形成皮瓣，徹底止血，向下旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)缺損，上方繼發(fā)缺損直接拉攏縫合（圖1a-1c）。術(shù)后7 d 創(chuàng)面愈合良好，膚色與周圍皮膚相近，美容效果理想。

例2 女，71歲。右面頰黑褐色結(jié)節(jié)及斑片5年。體格檢查：一般情況好，右側(cè)面頰見兩處皮損，面積約1.0 cm×1.2 cm 和0.3 cm×0.3 cm。大的皮損局部呈結(jié)節(jié)狀，術(shù)前組織病理檢查示基底細(xì)胞癌。行1%利多卡因（含1:1 000的腎上腺素）局部浸潤麻醉。大的皮損沿皮損邊緣0.5 cm處完整切除皮損，沿鼻唇溝及下瞼皺褶線切開皮膚設(shè)計(jì)推進(jìn)皮瓣，向上推進(jìn)修復(fù)缺損（圖2a-2c）。小的皮損直接切除縫合，術(shù)后切除皮損組織病理檢查示光線性角化。術(shù)后7 d 創(chuàng)面愈合良好，局部皮瓣平整自然,效果滿意。

3 討論

圖1 鼻背基底細(xì)胞癌患者（例1）皮損切除后斧形皮瓣修復(fù)

圖2 面頰基底細(xì)胞癌和光線性角化患者（例2）皮損切除后推進(jìn)皮瓣修復(fù)

手術(shù)切除是治療頭面部皮膚腫瘤尤其是惡性腫瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。皮損較小時(shí)直接縫合即可閉合缺損。但因顏面組織器官集中，輕微的牽拉就會(huì)引起組織器官移位、變形，帶來不同程度的美容問題。面部手術(shù)醫(yī)患共同的目的是皮損徹底清除修復(fù)后，不引起面部容貌的改變。本組患者腫瘤切除后，缺損皮膚均采用鄰位皮瓣修復(fù)，皮瓣選擇需根據(jù)患者自身情況和頭面部美學(xué)單位或亞單位原則采用不同方法[3]?；疽鬄檫x擇局部皮膚質(zhì)地、紋理、毛發(fā)等與受區(qū)最為接近的區(qū)域?yàn)楣┢^(qū)，并使附加切口的瘢痕線隱藏于皺紋或不易被覺察的部位[4]。本組A-T皮瓣18例分別借助了發(fā)際、上下瞼緣、鼻唇溝、眉部及唇緣等面部自然輪廓線隱藏附加切口線，效果滿意。斧形皮瓣3例均用于鼻部缺損修復(fù)，鼻部血供豐富，皮瓣易成活，無“貓耳”形成，局部平坦[4]。鼻唇溝皮瓣3例均用于鼻翼缺損修復(fù)，術(shù)后皮瓣成活良好，因旋轉(zhuǎn)角度較大，蒂部有不同程度隆起，可行Ⅱ期手術(shù)修復(fù)。圖2所示的推進(jìn)皮瓣借助了眶下皺褶線和鼻唇溝線，術(shù)后附加切口不明顯，避免了瞼外翻。遠(yuǎn)離器官的皮膚缺損我們采用了包括菱形皮瓣的旋轉(zhuǎn)皮瓣。總之，頭面部皮膚腫瘤切除術(shù)后造成的皮膚缺損，如何修復(fù)往往與手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，但皮瓣應(yīng)用應(yīng)注意的是：①皮瓣大小的設(shè)計(jì)與皮膚松弛度有關(guān)[5]，老年人皮膚松弛度較大，移動(dòng)度好，皮瓣可以小于創(chuàng)面，否則皮瓣應(yīng)大于創(chuàng)面。②皮瓣長(zhǎng)寬比例設(shè)計(jì)，面部血供豐富，有極強(qiáng)的吻合支血管，其長(zhǎng)寬比例可為3∶1～4∶1；術(shù)中皮瓣切取深度應(yīng)與創(chuàng)面的層次一致，逐層對(duì)應(yīng)縫合，對(duì)皮瓣及創(chuàng)面周圍的皮膚組織進(jìn)行充分游離，減少縫合的張力[2]。

在徹底切除面部惡性腫瘤的同時(shí)，應(yīng)用鄰位皮瓣通過旋轉(zhuǎn)、推進(jìn)、A-T皮瓣等各型皮瓣修復(fù)切除后皮膚缺損，可避免直接縫合引起的組織器官變形，以及皮片移植后形成的色素改變、皮片收縮等不良反應(yīng)，術(shù)后瘢痕隱蔽，美容效果好，患者容易接受。

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