孟慶華，李承紅，江 城，孔 彬，馮 瓊

（江漢大學(xué) 附屬醫(yī)院呼吸科，湖北 武漢 430015）

無創(chuàng)氣道正壓通氣治療是成人阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（Obstructive Sleep Apnea Hy?popnea Syndrom，OSAHS）的首選治療方法［1］，在臨床實(shí)踐中卻因患者接受無創(chuàng)通氣治療依從性差。近幾年來經(jīng)過臨床醫(yī)務(wù)人員不懈的努力，依從性雖有所提高，然而結(jié)果仍不盡如人意。依從性包括接受性和順應(yīng)性，有關(guān)依從性的研究主要關(guān)注在對(duì)無創(chuàng)通氣的順應(yīng)性方面，對(duì)治療的接受性關(guān)注得較少。本文通過對(duì)2010年3月-2012年3月在江漢大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科睡眠中心進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（PSG）確診的153例OSAHS病人進(jìn)行調(diào)查分析，以期找出影響OSAHS患者持續(xù)正壓通氣（CPAP）治療接受性的非技術(shù)性因素，并探討解決的對(duì)策。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年3月-2012年3月在江漢大學(xué)附屬醫(yī)院呼吸科睡眠中心進(jìn)行PSG監(jiān)測(cè)確診的153例OSAHS患者，其中男123例，女30例，平均年齡30～70歲；納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診療指南（草案）》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］；調(diào)查前取得患者的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有充血性心力衰竭、缺血性心肌病、肝腎疾病、糖尿病、支氣管哮喘及明顯扁桃體肥大、鼻息肉等上氣道異?；颊?，不按要求填寫問卷或問卷可信度不高的患者。

1.2 方法

調(diào)查設(shè)計(jì)為第一作者，資料收集為呼吸科睡眠中心專職技師，入選患者由專職技師負(fù)責(zé)協(xié)助患者填寫問卷并收集整理資料。人工壓力滴定或者CPAP后，由設(shè)計(jì)者進(jìn)行OSAHS健康宣教，并協(xié)助患者填寫自行設(shè)計(jì)的問卷。

問卷內(nèi)容包括：年齡、性別、職業(yè)、受教育的程度、對(duì)OSAHS了解的程度、購(gòu)機(jī)治療的意愿及不愿意戴機(jī)治療的原因。所有患者都要求填寫一份信賴他人量表［2］（見表1）。

表1中除第6項(xiàng)外，各項(xiàng)得分累加后再加1即為量表總分，本表用于測(cè)查受試者對(duì)一般人的可信、誠(chéng)實(shí)、善良、慷慨和友愛等本性是否有信心。量表總分在1分（5項(xiàng)均有信心）和6分（5項(xiàng)均無信心）之間。作者使用該表測(cè)量受試者對(duì)醫(yī)生的信任程度。第6項(xiàng)為添加項(xiàng)，不計(jì)分。

表1 信賴他人量表（選擇帶*號(hào)的答案則記1分）

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，計(jì)數(shù)資料分析采用 χ2檢驗(yàn)及其校正公式檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查結(jié)果

153例患者中有138例患者接受了調(diào)查，138例中有25例患者拒絕接受呼吸機(jī)壓力滴定。調(diào)查結(jié)果見表2和表3。

表2 不同年齡患者對(duì)OSAHS的知曉狀況/例

表3 不同程度OSAHS患者不同意CPAP治療的因素分析/例

153例患者中有25例是在進(jìn)行多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)后就直接拒絕接受呼吸機(jī)壓力滴定，其中認(rèn)為呼吸機(jī)的價(jià)格過高的有17例（68%），認(rèn)為不需要治療的有15例（60%），有3例（12%）只愿意接受手術(shù)治療。

2.2 量表得分

信賴他人量表取自《心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)》，反映調(diào)查者對(duì)社會(huì)及對(duì)他人的態(tài)度和信心（分越高表明信任度越低）。結(jié)果顯示：1分有13人，2分21人，3分22人，4分21人，5分48人；6分13人，高分比例較高。

3 討論

OSAHS是一種常見多發(fā)病，成人患病率高達(dá)4%，60歲以上人群的患病率達(dá)20%～40%。由于OSAHS病人在睡眠中氣道塌陷性增加導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生的上氣道部分或完全阻塞、氣流受限，引起反復(fù)的間歇低氧、二氧化碳潴留、呼吸努力、睡眠片段，進(jìn)而導(dǎo)致神經(jīng)調(diào)節(jié)功能失調(diào)、內(nèi)分泌功能紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變及微循環(huán)異常等變化，最終導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能損害，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和壽命。目前已證實(shí)OSAHS是多種全身性疾病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［3］，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療尤為重要。

OSAHS治療的依從性包括接受性和順應(yīng)性，目前有關(guān)依從性的研究主要關(guān)注在對(duì)無創(chuàng)通氣的順應(yīng)性方面，對(duì)治療的接受性關(guān)注得較少。接受性作為依從性的組成部分之一，是指患者在CPAP壓力滴定后，是否愿意接受CPAP治療，甚至包括患者經(jīng)過PSG監(jiān)測(cè)后是否愿意接受CPAP壓力滴定；因此接受性是依從性的基礎(chǔ)，更是順應(yīng)性的前提。國(guó)外資料表明，經(jīng)過壓力滴定后8%～15%的患者不接受CPAP治療，國(guó)內(nèi)一項(xiàng)調(diào)查報(bào)道假如鼾癥比較嚴(yán)重，醫(yī)生告知適合佩戴小型呼吸機(jī)治療，卻有80%的患者拒絕CPAP治療［4］。

持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是成人OSAHS患者的首選治療方法。長(zhǎng)期規(guī)律使用可減少患者日間嗜睡，降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，提高生活質(zhì)量［5-6］。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)患者應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)的依從性差，本研究發(fā)現(xiàn)這與使用呼吸機(jī)的接受性有很大關(guān)系，調(diào)查發(fā)現(xiàn)經(jīng)過PSG監(jiān)測(cè)后的138例OSAHS患者同意使用CPAP治療的只占47.8%，AHI＞15和年齡35～55歲的患者的同意使用率要高（分別占60.00%和56.45%），而不同意使用的患者拒絕的原因主要與呼吸機(jī)的價(jià)格和擔(dān)心使用不安全、不方便、不舒適、甚至寧愿手術(shù)等原因有關(guān)，購(gòu)買呼吸機(jī)的價(jià)格在拒絕接受呼吸機(jī)壓力滴定的25例患者中表現(xiàn)更為突出。由于OSAHS的治療目前未納入醫(yī)保報(bào)銷范疇，很多患者因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因放棄治療；因此積極推動(dòng)將無創(chuàng)呼吸機(jī)治療列入醫(yī)保報(bào)銷范圍內(nèi)，對(duì)提高OSAHS治療的接受性無疑具有十分重要的意義。

調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)患者對(duì)OSAHS認(rèn)知度還很低，認(rèn)為OSAHS是病的占53.6%，而認(rèn)為需要治療的只占47.8%。因此，普及OSAHS知識(shí)顯得尤為重要；PSG監(jiān)測(cè)后首次人工呼吸機(jī)壓力滴定中病人的感受對(duì)進(jìn)一步呼吸機(jī)治療的接受性影響較大，這提示我們應(yīng)進(jìn)一步改善首次調(diào)壓滴定的方式方法，以提高患者戴機(jī)治療的心理和生理適應(yīng)程度。

在當(dāng)前醫(yī)患糾紛日益增多，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的背景下，患者對(duì)醫(yī)生的信任度低，戒備心理重，信賴他人量表的調(diào)查也說明了這一問題確實(shí)嚴(yán)重。這直接影響到患者對(duì)疾病做出正確的判斷，也是影響OSAHS治療接受性和順應(yīng)性的一個(gè)重要原因。要求患者對(duì)醫(yī)生有很高的信任度，工作中就應(yīng)加強(qiáng)與患者的溝通，曉以利害；由于OSAHS病人較多，可以設(shè)想成立一個(gè)“OSAHS患者之家”式的沙龍，定期組織患者聚會(huì)、交流，同時(shí)進(jìn)行宣教等。

［1］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南（2011年修訂版）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（1）：9-12.

［2］汪向東.心理衛(wèi)生評(píng)定量表手冊(cè)（增訂版）［J］.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志社，1999（12）：220.

［3］中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者持續(xù)起到正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)（草案）［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35（1）：13-18.

［4］張世良，萬獻(xiàn)堯，張迎霞.持續(xù)正壓通氣治療睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的接受意向調(diào)查［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：臨床決策論壇版，2007，28（4）：25-27.

［5］高維杰，王彥，孫玫，等.持續(xù)氣道正壓通氣治療阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的依從性調(diào)查［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2011，34（1）：68-69.

［6］Doherty L S，Kiely J L，Swan V，et al.Long-term ef?fects of nasal continuous positive airway pressure thera?py on cardiovascular outcomes in sleep apnea syndrome［J］.Chest，2005，127：2076-2084.