王成鑫，周紅艷，黃 萱，劉麗江

（江大病理診斷所； 江漢大學(xué) 醫(yī)學(xué)院病理與病理生理學(xué)教研室，湖北 武漢 430056）

子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)異癥，endometriosis，EMs）是指具有功能性的子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔外的一種疾病，發(fā)病率呈逐年增多的趨勢(shì)［1-5］，發(fā)病率達(dá)10%～15%。臨床多表現(xiàn)為慢性盆腔痛及痛經(jīng)，約20%的患者伴有不育癥［6］。根據(jù)病變部位的不同，子宮內(nèi)膜異位癥可分為外在性子宮內(nèi)膜異位癥（externa endometriosis，EEM）、內(nèi)在性子宮內(nèi)膜異位癥（interna endome?triosis，IEM，即子宮腺肌病）和混合性子宮內(nèi)膜異位癥（內(nèi)在、外在性病變同時(shí)存在）。EMs雖屬良性疾病，但其所表現(xiàn)的生物學(xué)行為與惡性腫瘤類似，并有 1%左右的 EMs發(fā)生惡變［2，7-8］。事實(shí)上，目前尚無較大規(guī)模EMs惡變的流行病學(xué)調(diào)查，惡變后以腫瘤組織為主，病理取材的局限性和對(duì)EMs惡變的認(rèn)識(shí)不足，診斷中易忽略EMs的惡變，因此，EMs實(shí)際惡變的例數(shù)應(yīng)遠(yuǎn)高于1%。PTEN基因（10號(hào)染色體同源丟失性磷酸酶與張力蛋白（phosphatase and tensin homology deletion on chromosome ten）的異常與腫瘤的發(fā)生密切相關(guān)，在子宮內(nèi)膜相關(guān)性疾病中PTEN均有不同的改變。表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）和胰島素樣生長(zhǎng)因子-1（IGF-1）在多種人類腫瘤組織中有較高的表達(dá)，并可促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)、浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移［9-10］，而生長(zhǎng)激素（GH）是通過IGF-1來發(fā)揮作用的，因此，筆者應(yīng)用PTEN、EGFR、GH對(duì)EMs在位、異位和異位惡變內(nèi)膜進(jìn)行對(duì)照研究，以探討PTEN、EGFR、GH及相關(guān)因素在EMs的發(fā)病及惡變過程中的作用。

1 資料和方法

1.1 資料

本文收集江大病理診斷所及少數(shù)外院2005-2010年間經(jīng)病理證實(shí)的內(nèi)異癥159例，年齡最大82歲，最小18歲，平均43.76歲，發(fā)病高峰年齡31～50歲，共114例，占71.70%（114/159）。159例中IEM 97例，占61.01%（97/159），平均年齡43.78歲；EEM 51例，占32.08%（51/159），平均發(fā)病年齡37.13歲，EEM病變部位包括：卵巢18例，腹壁剖腹產(chǎn)手術(shù)疤痕19例，子宮頸8例，陰道壁3例，盆腔淋巴結(jié)2例，肺部1例；混合性（IEM加EEM）6例，占3.77%（6/159）；內(nèi)異癥惡變5例，占3.15%（5/159），內(nèi)異癥惡變年齡在33～51歲，平均發(fā)病年齡42.80歲，其中2例在卵巢，為子宮內(nèi)膜樣癌；2例在盆腔、腹壁形成廣泛惡變結(jié)節(jié)，其中1例間質(zhì)細(xì)胞、腺上皮均發(fā)生癌變，為癌肉瘤，經(jīng)詢問病史，該病例7年前在外院已行子宮、雙側(cè)卵巢切除，術(shù)后病理診斷為“左輸卵管、右卵巢子宮內(nèi)膜異位癥”，另1例為間質(zhì)肉瘤，7年前在外院行子宮切除，原診斷為“子宮腺肌病”，1例盆腔、宮頸及雙卵巢見內(nèi)異癥、非典型內(nèi)異癥及其惡性變（圖1～圖4）。

圖1 子宮頸異位內(nèi)膜惡變，非典型異位內(nèi)膜向惡變內(nèi)膜移行 HE×100

圖2 同圖1同一病例，卵巢的子宮內(nèi)膜異位癥、非典型異位內(nèi)膜及異位內(nèi)膜惡變 HE×100

圖3 卵巢異位內(nèi)膜惡變，為圖2放大，見細(xì)胞核深染、拉長(zhǎng)，核仁清晰，見底層核分裂 HE×200

圖4 和圖2同一切片，卵巢的異位內(nèi)膜惡變（高分化子宮內(nèi)膜樣癌） HE×400

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本檢查方法 所有病例均為手術(shù)送檢標(biāo)本，福爾馬林固定，常規(guī)石蠟連續(xù)切片，切片厚4 μm，分別做HE及S-P法免疫組織化學(xué)檢查。實(shí)驗(yàn)步驟按試劑盒說明書進(jìn)行，采用已知陽性的GH、EGFR及PTEN組織切片作為陽性對(duì)照，用PBS液代替一抗的切片作為陰性對(duì)照。159例中，24例只做了PTEN的檢查；5例異位惡變組織做了PTEN、GH、EGFR檢查。

1.2.2 結(jié)果判斷方法 PTEN陽性定位于細(xì)胞核，EGFR定位于細(xì)胞質(zhì)和細(xì)胞膜，GH定位于細(xì)胞質(zhì)，以棕黃顆粒狀著色為陽性表達(dá)，陽性程度以著色程度的淺黃、黃、棕黃色及計(jì)數(shù)100個(gè)細(xì)胞內(nèi)的陽性細(xì)胞數(shù)而綜合判定：陰性（-）：無著色或陽性細(xì)胞少于5%；弱陽性（+）：淺黃色，陽性細(xì)胞在5%～25%之間；陽性（++）：黃及棕黃色，陽性細(xì)胞在25%以上。

1.2.3 EMs的惡變標(biāo)準(zhǔn) 參照文獻(xiàn)［5，11］介紹的EMs惡變的診斷方法修改制定。

1）癌組織與良性內(nèi)膜異位癥并存于同一器官內(nèi)或部位，二者都應(yīng)該具有彼此相同的組織相關(guān)性（圖1～圖4）；

2）子宮體癌具有子宮內(nèi)膜的非惡性部分，癌必須顯示起源于該組織，而不是其他組織癌的侵犯。腫瘤組織學(xué)類型應(yīng)當(dāng)是已知的固有子宮內(nèi)膜腫瘤的類型；

3）PTEN陰性、低表達(dá)及EGFR的高表達(dá)，也可協(xié)助惡變的診斷；

4）鏡下可見內(nèi)膜異位癥向惡性漸進(jìn)性移行的依據(jù)，在鄰近惡性腫瘤的子宮內(nèi)膜異位中有非典型性病變的存在（圖1，圖2）。

1.3 試劑

即用型PTEN、EGFR、GH抗體和S-P試劑盒購(gòu)于邁新生物工程公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件行 χ2檢驗(yàn)和等級(jí)相關(guān)分析。

2 結(jié)果

GH、EGFR在異位、在位內(nèi)膜及惡變組織中的免疫組織化學(xué)染色結(jié)果如表1所示，GH在117例在位內(nèi)膜中有102例陽性，陽性率87.18%，在130例異位內(nèi)膜中111例陽性，陽性率85.38%，在5例異位惡變中4例陽性，陽性率80.00%，GH在在位、異位及異位惡變內(nèi)膜中的表達(dá)無可比性；EGFR在117例在位內(nèi)膜中64例陽性，陽性率54.70%，在130例異位內(nèi)膜中116例陽性，陽性率為89.23%，在5例異位惡變中4例陽性，陽性率80.00%。EGFR在異位及異位惡變內(nèi)膜中的表達(dá)陽性率均高于在位內(nèi)膜，異位同在位內(nèi)膜的陽性率相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。因病例太少，GH、EGFR在惡變組織中的表達(dá)均為80.00%，雖無可比性，但還是說明其參與了EMs的惡變過程。

表1 GH、EGFR在子宮在位、異位內(nèi)膜及異位惡變內(nèi)膜中的表達(dá)

PTEN在子宮在位內(nèi)膜、異位內(nèi)膜及異位內(nèi)膜惡變中的表達(dá)如表2所示，其主要表達(dá)于腺上皮細(xì)胞核，在少數(shù)間質(zhì)細(xì)胞也有表達(dá)。24例在在位內(nèi)膜中有16例陽性（圖5），陽性率66.67%；24例異位內(nèi)膜中9例陽性，陽性率37.50%，表達(dá)明顯降低，同在位內(nèi)膜相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而PTEN在異位惡變內(nèi)膜中的表達(dá)最低，主要為陰性（圖6），5例中僅1例陽性，陽性率20.00%，且是弱陽性表達(dá)，異位和異位惡變內(nèi)膜PTEN陽性率差別不大，說明兩者的生物學(xué)性能接近或相似，易惡變。

表2 PTEN在子宮在位內(nèi)膜、異位內(nèi)膜及異位內(nèi)膜惡變中的表達(dá)

3 討論

圖5 PTEN在在位內(nèi)膜強(qiáng)陽性表達(dá)（+++）免疫組織化學(xué) S-P法，×200

圖6 PTEN在異位惡變（高分化子宮內(nèi)膜樣腺癌）中的陰性表達(dá)免疫組織化學(xué) S-P法，×200

EMs確切的發(fā)病機(jī)理至今尚不十分清楚，許多研究的結(jié)論相互矛盾。近來，認(rèn)為IEM和EEM是同一疾病過程的不同亞型，兩者均來自脫位的內(nèi)膜基底層，其內(nèi)的上皮、間質(zhì)細(xì)胞和平滑肌也無原則上的差異［12］。EMs的發(fā)病機(jī)制可概括為轉(zhuǎn)移理論和轉(zhuǎn)化理論，化生或脫落的子宮內(nèi)膜碎片（腺上皮及間質(zhì)細(xì)胞）像腫瘤那樣，通過黏附、侵襲和血管形成，可以異位生存和生長(zhǎng)［5，11，13-14］。

在EMs的發(fā)展過程中，惡性轉(zhuǎn)化對(duì)患者的威脅最大，特別是卵巢的不典型子宮內(nèi)膜異位癥最具有惡變的潛能［2-4，11，14］。促進(jìn) EMs惡性轉(zhuǎn)化的因素較多，如氧化應(yīng)激物、炎癥、p53基因突變、無孕激素拮抗的雌激素增多、治療EMs的達(dá)那唑等，在異位內(nèi)膜惡變中均具重要作用。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已證實(shí)，環(huán)境污染中普遍存在的二惡英（TCDD）能促進(jìn)EMs發(fā)生、發(fā)展及惡變。惡變最常見的組織類型是透明細(xì)胞癌和子宮內(nèi)膜樣癌，占60%～70%，也有少數(shù)漿液及黏液癌［11，14］。

1925年Sampson首次報(bào)道惡性腫瘤與異位子宮內(nèi)膜存在于同一病變中，提出了確診異位子宮內(nèi)膜惡變的條件，在EMs惡變病例中，上皮性惡性腫瘤約占90%，肉瘤約占8%。1988年Gre?nade等又提出不典型 EMs（atypical endometriosis，aEM）概念，形態(tài)學(xué)上，以子宮內(nèi)膜樣腺體的異型性為主要特征，診斷要點(diǎn)包括：①異位的內(nèi)膜樣上皮細(xì)胞核深染或淡染、蒼白，有中-重度的多形性；②核/漿比例增大，染色質(zhì)增多；③細(xì)胞密集，呈復(fù)層及簇狀突起，可伴腺體結(jié)構(gòu)的不典型性；④PTEN陰性、低表達(dá)及EGFR的高表達(dá)，也支持aEM的診斷；⑤細(xì)胞核呈角現(xiàn)象、核仁及腺體乳頭狀增生。符合上述3項(xiàng)者不典型EMs的診斷即可確立。

有研究提出突出的核仁和細(xì)胞核呈角現(xiàn)象應(yīng)加入aEM診斷標(biāo)準(zhǔn)，異位內(nèi)膜的乳頭狀增生應(yīng)該是子宮內(nèi)膜樣癌的交界性病變［4］，更應(yīng)該作為不典型EMs或惡性變的窗口指標(biāo)，因此，加上了第⑤條，而不典型性增生向惡性上皮移行的現(xiàn)象，在惡變發(fā)生中可能起主要作用。EMs同時(shí)伴有惡性腫瘤的病例75%發(fā)生在卵巢，25%發(fā)生在卵巢以外［4］。

PTEN是1997年發(fā)現(xiàn)的新的抑癌基因，具有磷酸酶活性，在細(xì)胞生長(zhǎng)、發(fā)育、信號(hào)傳導(dǎo)和凋亡等過程中起著重要作用。研究發(fā)現(xiàn)，EMs惡變存在抑癌基因PTEN的突變、缺失或表達(dá)失常，失去了其正常的調(diào)控作用，導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生和發(fā)展，PTEN蛋白表達(dá)水平的下降可被視為卵巢內(nèi)異癥惡性轉(zhuǎn)化的標(biāo)志之一［11，14］。本研究結(jié)果PTEN在在位內(nèi)膜中的表達(dá)較高（66.67%），以陽性與強(qiáng)陽性表達(dá)為主，在異位內(nèi)膜中的表達(dá)明顯降低（37.50%），而PTEN在異位惡變內(nèi)膜中的表達(dá)最低（20.00%），且是弱陽性表達(dá)，支持PTEN表達(dá)降低是異位惡變發(fā)生發(fā)展的重要原因。

GH也促進(jìn)人類子宮內(nèi)膜腺體細(xì)胞增生，其作用于肝臟或其他組織產(chǎn)生IGF-1對(duì)靶細(xì)胞發(fā)揮作用。IGF-1在試管內(nèi)可促進(jìn)有絲分裂，抑制內(nèi)膜細(xì)胞凋亡，在EMs患者血漿及腹水中IGF-1水平也較高［3］，說明其參與了子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，也可能是內(nèi)膜異位種植的先決條件［5］。近年發(fā)現(xiàn)卵巢本身也有合成GH的功能。本研究發(fā)現(xiàn)GH在在位、異位內(nèi)膜和惡變內(nèi)膜中有87.18%（102/117）、85.38%（111/130）和 80.00%（4/5）的陽性表達(dá)，表明其參與了內(nèi)異癥和內(nèi)異癥惡變的發(fā)病過程。在手術(shù)、創(chuàng)傷及一些應(yīng)激性刺激的作用下，可引起GH的大量分泌，這同EMs不少有流產(chǎn)、人流及宮腔操作史也比較一致。IGF-1的升高也是絕經(jīng)期前后女性子宮頸、卵巢及子宮內(nèi)膜癌的高危因素［6］。

表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）是一種細(xì)胞膜受體，具酪氨酸激酶活性，廣泛地分布于正常宮內(nèi)膜腺上皮中，不隨月經(jīng)周期改變。表皮生長(zhǎng)因子同受體特異性結(jié)合后，引起受體C-末端酪氨酸殘基的磷酸化和系列的信號(hào)傳導(dǎo)，刺激DNA合成，促進(jìn)細(xì)胞的分裂增生，介導(dǎo)細(xì)胞分化、黏附、遷移、侵襲和腫瘤形成等［10，15］。雌激素可促進(jìn)異位內(nèi)膜組織或其內(nèi)的炎細(xì)胞產(chǎn)生的肽類生長(zhǎng)因子以自分泌或旁分泌的形式啟動(dòng)EGFR信號(hào)傳導(dǎo)通路，通過PI3K/Akt/mTOR信號(hào)途徑，刺激細(xì)胞的增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移。本研究發(fā)現(xiàn)EGFR在在位、異位和異位惡變內(nèi)膜中的陽性率分別為54.70%（64/117）、89.23%（116/130）和80.00%（4/5），異位和異位惡變內(nèi)膜的陽性率均高于在位內(nèi)膜，證明其參與了內(nèi)異癥發(fā)病和惡性變。

以上研究證實(shí)了子宮內(nèi)膜異位癥有腫瘤組織的一些生物學(xué)特點(diǎn)，如粘連，浸潤(rùn)、種植、轉(zhuǎn)移，對(duì)其他器官造成破壞，具潛在惡性特點(diǎn)，特別是PTEN蛋白表達(dá)水平的下降，同時(shí)伴有EGFR、GH的高表達(dá)可被視為卵巢內(nèi)異癥惡性轉(zhuǎn)化的重要標(biāo)志。

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