急性冠脈綜合征患者冠脈病變與臨床預(yù)后的關(guān)系

孫菁，曾強(qiáng)，董剩勇，孫曉楠

近年來(lái)，急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的診斷和治療方法雖然都已經(jīng)有了較快的發(fā)展，但死亡率仍較高[1,2]。日本W(wǎng)ang等[3]研究報(bào)道93例冠脈輕度病變患者在隨訪25個(gè)月后，有3例患者發(fā)生再次心肌梗死。ACS患者冠脈痙攣研究（CASPAR）[4]報(bào)道488例ACS患者中，冠脈造影（CAG）輕度病變患者138例，經(jīng)過(guò)3年隨訪研究發(fā)現(xiàn)，冠脈輕度病變患者較冠脈顯著病變患者的臨床預(yù)后好，不良事件發(fā)生率低[5]。本研究將重點(diǎn)分析CAG結(jié)果對(duì)臨床不良心血管事件的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象納入2007年4月～2008年3月解放軍總醫(yī)院確診的ACS患者729例，診斷標(biāo)準(zhǔn)：臨床表現(xiàn)急性胸痛癥狀、心電圖提示心肌缺血改變和/或心肌標(biāo)記物升高[4]，根據(jù)CAG結(jié)果將ACS患者分為輕度病變組和顯著病變組，輕度病變組指冠脈狹窄＜50%且不伴血管閉塞（n=51），顯著病變組指冠脈狹窄≥50%伴或不伴血管閉塞（n=678）[6]。記錄患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、冠心病危險(xiǎn)因素（包括高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙史、早發(fā)心血管病家族史）、入院時(shí)心肌酶[肌鈣蛋白T（cTnT）和肌酸激酶同工酶（CK-MB）]和血脂[膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）]水平以及左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），所有患者均簽署知情同意書(shū)。嚴(yán)格按照臨床指南進(jìn)行治療[7,8]，并記錄診斷結(jié)果以及再灌注治療方法。

1.2隨訪采用問(wèn)卷調(diào)查對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪研究，問(wèn)卷內(nèi)容包括隨訪時(shí)間、是否發(fā)生不良心血管事件（MACE，包括心源性死亡、心絞痛心肌梗死和心源性休克）以及發(fā)生時(shí)間、是否接受血管重建治療、死亡時(shí)間和原因。

1.3相關(guān)判定標(biāo)準(zhǔn)及危險(xiǎn)因素冠脈造影前向血流≤心肌梗死溶栓試驗(yàn)（TIMI）2級(jí)為無(wú)復(fù)流，TIMI 3級(jí)為正常血流[9,10]。根據(jù)以下標(biāo)準(zhǔn)記錄患者危險(xiǎn)因素及伴發(fā)疾?。孩俑哐獕海焊鶕?jù)2003年WHO－ISH制定標(biāo)準(zhǔn)，收縮壓≥140 mmHg和/或舒張壓≥90 mmHg；②高脂血癥：TC≥5.7 mmol/L，甘油三脂（TG）≥1.7 mmol/L；④糖尿?。焊鶕?jù)1997 WHO制定的標(biāo)準(zhǔn)，空腹血糖≥7.0 mmol/L或任意血糖≥11.1 mmol/L，伴有典型糖尿病癥狀或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；⑤吸煙史：吸煙持續(xù)至少一年；⑥早發(fā)心血管病家族史：家族中有早發(fā)心血管病患者。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間對(duì)比應(yīng)用t檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，運(yùn)用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析并繪制生存曲線，應(yīng)用Cox回歸分析影響生存率的相關(guān)因素，計(jì)算OR值，列出95%的可信區(qū)間，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 ACS患者一般情況比較CAG顯著病變組患者的年齡較大，男性所占比例較高，CK-MB顯著升高，且該組患糖尿病和有吸煙史的患者所占比例較高（表1），同時(shí)該組患者接受血管重建治療的比例較高（表2）。

2.2 ACS患者隨訪結(jié)果隨訪中位時(shí)間4.3年，共隨訪ACS患者695例（95.34%），其中輕度病變組49例（無(wú)患者出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象），顯著病變組646例（其中33例患者出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象）。輕度病變9例患者再次入院，無(wú)患者死亡，1例患者再次接受PCI治療。顯著病變211例患者再次入院，死亡18例（2.5%），其中心臟原因死亡12例（1.6%），非心臟原因死亡6例（0.9%），其中肺部感染死亡3例，因消化道手術(shù)并發(fā)多臟器功能衰竭死亡1例，因腫瘤死亡2例。顯著病變組中2例患者再次心肌梗死（0.3%），30例（4.4%）患者因頻繁心絞痛發(fā)作而再次入院接受血管重建治療（表3）。

2.3生存分析695例ACS患者隨訪時(shí)間從1.05年～5.0年，中位隨訪時(shí)間4.3年。采用Kaplan-Meier方法進(jìn)行生存分析，死亡記為1，生存記為0，輕度病變組和顯著病變組的生存率有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.0016，圖1）。

2.4 Cox生存回歸分析將ACS患者的年齡、性別、身高、體重、血壓、cTnT、CK-MB、LDL-C、TC納入Cox多元回歸分析，結(jié)果提示糖尿?。∣R=1.5，95%CI：1.13～2.08，P=0.006）和年齡（OR=1.0, 95%CI：1.00～1.03，P=0.037）均是不良心血管事件的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子。

表1 ACS患者一般情況比較

表2 ACS患者的血運(yùn)重建比較

3 討論

ACS患者冠脈血管病變程度不同可能對(duì)患者的臨床預(yù)后有影響，Ong等[5]隨訪270例ACS冠脈顯著病變患者，患者死亡率和不良心血管事件發(fā)生率均較冠脈輕度病變患者高。本研究結(jié)果也提示ACS冠脈顯著病變患者不良心血管事件發(fā)生率較輕度病變組增高，與上述報(bào)道結(jié)果符合。

本研究共成功隨訪49例輕度病變患者，隨訪中無(wú)死亡和再次心肌梗死患者，該組患者臨床預(yù)后較好與臨床病變較輕有關(guān)[11]。Johnson等[12]報(bào)道21%冠脈血管輕度病變的患者在3年隨訪中再次接受血管重建治療，本研究該比例僅為2.04%，顯著低于上述結(jié)果。

本研究678例顯著病變患者中，男性患者所占比例遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于輕度病變組（P＜0.01），化驗(yàn)檢查提示該組患者CK-MB升高顯著（P＜0.01），且該組患有糖尿病和有吸煙史的患者所占比例較高（P＜0.05），說(shuō)明吸煙可加重冠脈損害，增加心血管事件發(fā)生危險(xiǎn)，因此該組患者心血管事件發(fā)生率升高顯著；同時(shí)顯著病變組出現(xiàn)無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的患者比例明顯高于輕度病變組，目前認(rèn)為無(wú)復(fù)流發(fā)生的可能機(jī)制中以微血管功能受損最為主要[13]，成功實(shí)施PCI后，斑塊碎片所致的微栓塞，強(qiáng)烈的炎癥反應(yīng)狀態(tài)，斑塊負(fù)荷過(guò)重或斑塊不穩(wěn)定等都可導(dǎo)致微小的心肌壞死，發(fā)生無(wú)復(fù)流[14,15]，而無(wú)復(fù)流現(xiàn)象可使AMI患者心肌缺血加重、梗死范圍擴(kuò)大、血流動(dòng)力學(xué)改變、心功能降低，由此該組患者心血管事件發(fā)生率顯著增加。因此，冠脈微循環(huán)的早期干預(yù)治療可能對(duì)患者預(yù)后有改善作用。

表3 ACS患者臨床隨訪結(jié)果比較

圖1 輕度病變和顯著病變組生存率比較

本研究通過(guò)Kaplan-Meier方法進(jìn)行生存分析，顯著病變患者隨隨訪時(shí)間延長(zhǎng)其生存率呈現(xiàn)逐漸下降趨勢(shì)，輕度病變患者生存率無(wú)變化，提示輕度病變組MACE發(fā)生率低于顯著病變組。臨床研究表明糖尿病是冠心病的等危癥，合并糖尿病的冠心病患者的心臟病死率增加，高齡患者死亡率增加更顯著[16,17]，因此，需要對(duì)ACS合并糖尿病的高危患者進(jìn)行早期干預(yù)、強(qiáng)化管理和治療、及時(shí)隨訪監(jiān)測(cè)病情變化，以降低不良心血管事件發(fā)生率，改善其臨床預(yù)后。

本研究尚存在一定的局限性，首先本研究是單中心研究，隨訪患者首次入院時(shí)均接受規(guī)范化治療，但個(gè)別患者存在出院期間藥物治療不連續(xù)和失訪等情況，完成長(zhǎng)期規(guī)范有效隨訪研究還需要更多臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累和不斷總結(jié)提高。

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