林宇彪，林康華，寧觀林

盡管ST段抬高型心肌梗死（STEMI）最理想的治療措施是經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI），但在一些基層醫(yī)院，由于受到醫(yī)療條件的限制[1]，溶栓治療仍是治療STEMI的主要方法。由于部分患者未能及時(shí)識別或就醫(yī)，導(dǎo)致臨床上在溶栓治療中存在著時(shí)機(jī)上的差別 ，本文將重點(diǎn)研究臨床治療時(shí)機(jī)與臨床獲益之間的關(guān)系，為臨床治療的決策提供參考。

1 資料與方法

1.1研究對象納入2008年7月至2012年6月廣東省吳川市人民醫(yī)院診斷為STEMI的患者229例，診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：肌鈣蛋白升高或升高后降低，最少有一次大于正常值，并至少伴有以下1項(xiàng)心肌缺血依據(jù)：①心肌缺血癥狀；②心電圖顯示新的心肌缺血改變；③心電圖出現(xiàn)病理性Q波；④心臟彩超顯示心肌活力喪失，或區(qū)域性室壁運(yùn)動異常。溶栓適應(yīng)證[3,4,5]：①缺血性胸痛持續(xù)＞30 min，舌下含服硝酸甘油胸痛無緩解；②不少于2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.1 mV，胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.2 mV；③發(fā)病＜12 h；④發(fā)病＞12 h，但＜24 h，且胸痛持續(xù)存在，以及不少于2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.2 mV，或者肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV，并且在ST段抬高導(dǎo)聯(lián)中伴有R波。溶栓排除標(biāo)準(zhǔn)[3,5,6]：①顱內(nèi)出血病史；②器質(zhì)性腦血管疾病；③惡性腫瘤；④年齡＞75歲；⑤近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦血管意外（發(fā)生在3小時(shí)內(nèi)除外）；⑥肝、腎功能嚴(yán)重障礙；⑦各種活動性出血、出血性體質(zhì)（月經(jīng)除外）；⑧近3個(gè)月有頭部閉合創(chuàng)傷病史；⑨已用過鏈激酶等藥物，或?qū)︽溂っ傅人幬镞^敏；⑩休克并對升壓及擴(kuò)容等藥物治療無反應(yīng)；?視網(wǎng)膜病變伴有糖尿?。?可疑有主動脈夾層；?控制欠佳的3級高血壓病，或者溶栓治療前，血壓仍＞180/100 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）；?近14天內(nèi)有手術(shù)史或近28天內(nèi)有內(nèi)出血史；?心肺復(fù)蘇史；妊娠；（0～30天）未曾行PCI；?存在阿司匹林使用禁忌；?發(fā)?。?4 h。按照發(fā)病至溶栓時(shí)間分為4個(gè)治療時(shí)間段，發(fā)病至溶栓＜3h為第1組（n=67），其中男40例，女27例；（3～6）h為第2組（n=96），男59例，女37例；（6～12）h為第3組（n=45），男28例，女17例；（12～24）h為第4組（n=21），男13例，女7例。所有患者年齡為（46～73）歲，平均年齡60歲。

1.2研究方法比較各組患者溶栓再通率和30天內(nèi)死亡率。溶栓方法：生理鹽水100 mL加尿激酶150萬U，半小時(shí)內(nèi)靜滴完。拜阿司匹林首負(fù)荷量嚼服0.3 g/d，隨后予0.1 g/d；氯吡格雷首負(fù)荷量口服0.3 g，隨后予75 mg/d。溶栓治療12 h后，凝血時(shí)間如無異常，立即皮下注射低分子肝素鈉0.4 ml，q 12 h，共（5～7）天。同時(shí)臥床休息、活動控制、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、生命體征監(jiān)測及血氧飽和度監(jiān)測，保持大便通暢，止痛、擴(kuò)冠、調(diào)控血糖血壓等對癥治療。并按患者心率、血壓、心功能等情況給予適當(dāng)調(diào)整藥物。

溶栓再通指標(biāo)：①溶栓后，在2 h內(nèi)，心電圖抬高的ST段下降＞50%；②2 h內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常；③2h內(nèi)胸痛基本緩解或完全緩解；④血清心肌型肌酸激酶同功酶峰值提前14 h內(nèi)出現(xiàn)。具備2項(xiàng)以上者，判定再通[7]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)采用SPSS 14.0，各組再通率和死亡率比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1四組溶栓再通率及死亡率的比較隨著發(fā)病至溶栓時(shí)間延長，再通率不斷下降，同時(shí)死亡率增加，各組之間均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表1，P＜0.05）。

2.2不良反應(yīng)第1組、第2組、第3組及第4組均發(fā)生1例皮膚粘膜出血，第3組及第4組均發(fā)1例顱內(nèi)小量出血，停用抗凝及抗血小板聚集藥物后，無需進(jìn)行特殊治療。

表1 四組溶栓再通率及死亡率的比較

3 討論

STEMI是在冠狀動脈粥樣病變的基礎(chǔ)上出現(xiàn)冠狀動脈血流動力學(xué)急劇改變，可引起冠狀動脈血液供應(yīng)相關(guān)心肌細(xì)胞嚴(yán)重和持久缺血，導(dǎo)致相應(yīng)心肌細(xì)胞急性缺血壞死[7]。臨床主要表現(xiàn)為缺血性胸痛、心電圖動態(tài)變化、心肌酶升高和回落動態(tài)變化[8]。現(xiàn)在，雖然STEMI死亡率已經(jīng)減少30%左右，但仍是猝死的重要原因。STEMI治療措施的關(guān)鍵在于早期持續(xù)地實(shí)現(xiàn)心肌細(xì)胞的有效血流再灌注，改善缺血或?yàn)l死心肌細(xì)胞缺血狀態(tài)。PCI治療和溶栓治療是目前再灌注最有效的治療措施。由于我國經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)發(fā)展不平衡，大多數(shù)醫(yī)院缺乏設(shè)備、介入治療人員和相關(guān)科室配置，嚴(yán)重制約了PCI治療的普及。因此，溶栓治療仍然是治療STEMI重要措施。溶栓治療具有簡單、快捷、經(jīng)濟(jì)、容易操作的特點(diǎn)，尤其是其它原因?qū)е戮歪t(yī)到血管開通時(shí)間延長超過3小時(shí)，會導(dǎo)致再灌注獲益降低，這時(shí)靜脈溶栓是更合適的選擇[2]。

溶栓治療通過激活纖溶酶原溶解冠脈血管新鮮血栓的纖維蛋白，使冠脈血管得到再通，實(shí)現(xiàn)心肌細(xì)胞的有效血流再灌注，挽救缺血或?yàn)l死心肌細(xì)胞[9]。溶栓治療的主要依據(jù)在于纖維蛋白是STEMI血栓的重要成分，溶栓藥物可以間接甚至直接參與激活纖維蛋白溶解酶原，促進(jìn)纖維蛋白溶解酶的形成，有效溶解各種纖維蛋白。同時(shí)，在調(diào)節(jié)該反應(yīng)過程中，纖維蛋白溶解酶原激活劑抑制物也參與其中，有效抑制纖溶過度激活。

STEMI識別或就醫(yī)的時(shí)間不同導(dǎo)致了溶栓治療STEMI時(shí)機(jī)的差別。我科把溶栓治療時(shí)機(jī)分為4組時(shí)間窗口進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)療效存在巨大差別。第1組由于發(fā)病至溶栓時(shí)間最短，因此溶栓效果最顯著，原因在于早期血栓相對較小[6]、新鮮、含水量多、松軟。溶栓藥物易于快速滲透和進(jìn)入血栓，同時(shí)可激活全部纖維蛋白溶解酶原，發(fā)揮溶栓的最大效應(yīng)[10]，所以溶栓再通率高；但隨著時(shí)間延長，血栓逐漸增長，最長可達(dá)1 cm左右，粘附在血管腔表面，含水量逐漸減少、變的干糙、堅(jiān)硬，溶栓藥物難于滲透和進(jìn)入血栓，激活纖維蛋白溶解酶原有限，因此溶栓作用較差。同時(shí)，STEMI開始后30分鐘內(nèi)，心肌損傷是可逆的，以后心肌細(xì)胞逐漸失去活力，至（6～12）h則完全失去活力[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，及時(shí)實(shí)現(xiàn)心肌細(xì)胞的有效血流再灌注能夠挽救更多缺血或?yàn)l死心肌細(xì)胞，保護(hù)左心功能，降低病死率。雖然缺血（6～12）h心肌細(xì)胞可完全失去活力，但有40%STEMI患者有一定程度側(cè)支循環(huán)，主要是在心肌梗塞后、或者心肌梗塞不久后形成的[6]，能夠延長心肌細(xì)胞完全失去活力時(shí)間，所以對于發(fā)病在（12～24）h內(nèi)的患者，只要有胸痛持續(xù)存在，以及不少于2個(gè)胸導(dǎo)聯(lián)ST段抬高大于0.2 mV，或者肢體導(dǎo)聯(lián)ST段抬高＞0.1 mV，并且在ST段抬高導(dǎo)聯(lián)中伴有R波，均應(yīng)積極進(jìn)行溶栓治療，以挽救心肌細(xì)胞，改善預(yù)后。

[1]喬樹賓. 心血管介入治療高級培訓(xùn)教程[M]. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2012:229-31.

[2]中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會, 中華心血管病雜志編輯委員會. 急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南[J]. 中華心血管病雜志,2010,38(8):675-87.

[3]劉勇,劉艷麗,周永立,等. 基層醫(yī)院尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死128例臨床觀察[J]. 嶺南心血管病雜志,2011,17(3):219.

[4]田賀嵐,龍本丹. 綠色通道在急性心肌梗死患者溶栓治療中的作用[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué),2012,14(5):572.

[5]陳灝珠,林果為,主編. 實(shí)用內(nèi)科學(xué)(上、下冊)[M]. 13版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:1517-8.

[6]陳灝珠,主譯. 心臟病學(xué)—心血管內(nèi)科學(xué)教科書[M]. 2版. 北京:人民衛(wèi)生出社,2011:1070-94.

[7]王吉耀,主編. 內(nèi)科學(xué)[M]. 上冊. 第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:311-2.

[8]Luepker RV,Apple FS,Christenson RH,et al. Case definitions for acute coronary disease in epidemiology and clinical research studies[J]. Circulation,2003,108(20):2543-9.

[9]Tough J. Thrombolytie therapy in acute myocardial infarction[J]. Nurs Stand,2005,19(37):55-64.

[10]李曉燕,許林,談紅,主編. 抗凝與溶栓[M]. 13版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2011:92.