王海瑞 馬國謙

護理文書是醫(yī)護人員確立醫(yī)療護理診斷、判斷病情變化、制定醫(yī)療護理方案的重要依據(jù)。護理工作的客觀記錄, 是鑒別醫(yī)療差錯的重要法律證據(jù)之一, 它具有一定的科學(xué)性和客觀性。護理文書書寫的能力也成為護士應(yīng)當(dāng)具備的重要核心能力之一, 同時, 也是評價醫(yī)院護理質(zhì)量和管理水平的一個標準。

河南省輝縣市人民醫(yī)院2008至2009年兩年的6750份手術(shù)室護理記錄單質(zhì)控統(tǒng)計結(jié)果如下表1。

表1 2008～2009年手術(shù)護理記錄單質(zhì)控情況分析

如上表所示, 手術(shù)護理記錄單填寫不完整的最多, 約占總份數(shù)的0.016%；物品查對不符的最少, 約占總份數(shù)的0.002%。但物品查對不相符卻是手術(shù)護理記錄單項目中最重要的、也是致命隱患的根源。

1 發(fā)生以上缺陷的原因分析

1. 1 手術(shù)護理記錄單填寫不完整是由于護士對護理表格的內(nèi)容不太熟悉或者由于手術(shù)時間的不確定造成。由于縣級醫(yī)院的手術(shù)室沒有開放麻醉患者恢復(fù)室, 因此, 麻醉醫(yī)生一般都會讓患者在手術(shù)室完全清醒后再回病房。這樣, 手術(shù)患者在手術(shù)室的時間不能確定, 使巡回護士在填寫時遺漏。

1. 2 填寫錯誤是由于護士對護理表格上顯示的項目不太了解, 造成概念上的錯誤。此缺陷多發(fā)生在年輕護士身上。

1. 3 字跡潦草、涂抹和護士的工作習(xí)慣、責(zé)任心有直接關(guān)系,往往只在少數(shù)幾個人身上發(fā)生。

以上三種缺陷和社會大環(huán)境有關(guān), 因現(xiàn)階段縣級醫(yī)院護士隊伍的多數(shù)力量仍然為大專、中專護理院校畢業(yè)生, 而大中專卻已由過去的精英教育改為現(xiàn)在的普通教育, 生員素質(zhì)普遍不高, 故易出現(xiàn)工作不嚴謹、責(zé)任心不強, 導(dǎo)致上述缺陷發(fā)生。

1. 4 物品查對不相符大多是發(fā)生在手術(shù)時間比較長, 術(shù)中用物繁多, 護士精力疲憊, 術(shù)中所用實際物品漏記錄, 造成查對不清楚、清點不確定、記錄不完全。此種缺陷發(fā)生在各年齡段、各級別職稱的護士。

2 改進措施

2. 1 護士長定期在科室組織學(xué)習(xí), 除專人講解護理文書的規(guī)范書寫外, 還應(yīng)適當(dāng)嵌入一些人文講座, 對科室護理人員進行再塑造, 從而提高她們的道德素養(yǎng), 增強她們的責(zé)任心,使其德才兼?zhèn)?。一方面潛移默化的改? 另一方面要求科室所有護士做到：做的事一定記錄, 記錄的事一定做到。并且加大了對手術(shù)護理記錄單的責(zé)任追溯。使每個護士心中有了明確的概念：手術(shù)護理記錄單是護士為患者服務(wù)的價值依據(jù),是病歷的重要組成部分, 隨時都能作為司法證據(jù)出庭, 來不得半點虛假和差錯。使手術(shù)護理記錄單之重要性在護士心目中達到新的認知高度。

2. 2 加強法律知識的學(xué)習(xí)和培訓(xùn) 科室利用每月護理查房的時間, 學(xué)習(xí)相關(guān)的法律、法規(guī)知識, 提高自我保護意識,使護士充分地認識到手術(shù)護理記錄的重要性。

2. 3 加強年資淺護士護理文書書寫的業(yè)務(wù)培訓(xùn) 對于剛接觸巡回護士工作的年資淺的護士, 要先培訓(xùn)其書寫能力, 特別是危重、搶救、死亡病例的護理記錄, 每次有類似的病例,可讓記錄者在早會上與大家分享交流書寫經(jīng)驗, 以提高年資淺護士的書寫能力 。

2. 4 完善科室的質(zhì)控體系 巡回護士每完成一份護理記錄,首先是個人自查, 患者出手術(shù)室之前, 再讓器械護士再次核對, 保證每一項正確無誤。同時, 科室的文書質(zhì)控人員, 定期檢查護理記錄的書寫質(zhì)量, 有問題的護理記錄及時告訴當(dāng)事人糾正并給予登記。每個月底, 文書質(zhì)控人員對這個月所出現(xiàn)的問題逐一匯報, 并進行討論, 提出整改方案, 避免再發(fā)生類似的問題。

2. 5 加強醫(yī)護溝通 手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生及手術(shù)護士是一個整體, 他們的服務(wù)目標是一致的, 服務(wù)對象是共同的, 不能出現(xiàn)任何差異。在書寫記錄方面, 一定要做好溝通, 主刀醫(yī)生告知手術(shù)名稱后, 要再次與書寫手術(shù)記錄的醫(yī)生核對。如果該臺手術(shù)的手術(shù)名稱比較多, 可讓書寫手術(shù)記錄的醫(yī)生查看護理記錄單, 以確保記錄內(nèi)容一致。

2. 6 合理排班, 資深護士做好書寫的指導(dǎo)工作 年資淺護士臨床?？浦R不扎實,未能很好掌握?？谱o理重點,書寫時總存在一定的困難。工作中, 資深護士和資歷淺護士的合理搭配, 可給資歷淺護士在書寫方面起到很好的指導(dǎo)作用。

2. 7 強化責(zé)任意識 每一個護理工作者都應(yīng)以高度負責(zé)和科學(xué)的態(tài)度去完成護理文書的書寫。書寫質(zhì)量得到保證, 護理質(zhì)量也能得到保證。