蔡闖，吳華，張曉薇，黎毅敏，劉曉青，張挪富，鄭則廣，劉春麗，鐘南山

肺栓塞是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)為病因的臨床綜合征的總稱，包括肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolism，PTE)、羊水栓塞、脂肪栓塞等[1-3]。PTE是由來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動(dòng)脈或其分支所致疾病，以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征[1]。引起PTE的血栓主要是深靜脈血栓形成(DVT)后脫落的血栓[1]。

妊娠或產(chǎn)褥期間出現(xiàn)的生理性高凝狀態(tài)、下肢靜脈血流淤滯以及分娩過程中的血管內(nèi)皮損傷，使得孕產(chǎn)婦成為靜脈血栓栓塞癥(包括PTE、DVT)的高危人群[4-11]。產(chǎn)褥期PTE是威脅產(chǎn)婦生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，早期診斷、及時(shí)治療可顯著改善預(yù)后[4-15]。為提高產(chǎn)褥期PTE流行病學(xué)、診斷和治療的認(rèn)識(shí)水平，筆者回顧了廣州醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院6年內(nèi)13例產(chǎn)褥期PTE患者的病例資料，分析如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及臨床資料 通過醫(yī)院電子信息管理系統(tǒng)，進(jìn)行產(chǎn)褥期PTE的確認(rèn)以及分娩后住院期間PTE發(fā)病率的統(tǒng)計(jì)。統(tǒng)計(jì)2006年1月－2011年11月分娩例數(shù)、剖宮產(chǎn)例數(shù)；以國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)編碼(ICD-10)作為索引，查閱以“肺血栓栓塞癥”、“剖宮產(chǎn)術(shù)”或“陰道分娩”作為出院診斷的病歷，記錄產(chǎn)褥期PTE患者的姓名、年齡、住院天數(shù)等一般情況；孕產(chǎn)次數(shù)、妊娠周數(shù)、分娩方式、剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)科原因、發(fā)生PTE距分娩的時(shí)間等產(chǎn)科情況；PTE的臨床癥狀、胸部體格檢查以及血清D-二聚體、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部常?guī)X光片、CT肺血管造影、心電圖、超聲心動(dòng)圖、下肢血管加壓彩色多普勒超聲等輔助檢查結(jié)果；PTE治療方案及轉(zhuǎn)歸。

1.2 入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)：產(chǎn)褥期；PTE診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸分會(huì)《肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南》(草案)[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：未經(jīng)CT肺血管造影、肺通氣灌注掃描或肺動(dòng)脈造影確診的產(chǎn)褥期PTE；非我院分娩的產(chǎn)褥期PTE；在我院分娩但PTE并非于分娩住院期間發(fā)生。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定性資料(PTE發(fā)病率)差異的比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)，顯著性水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 研究期間接生5052例，其中剖宮產(chǎn)術(shù)2910例(57.6%)，陰道分娩2142例(42.4%)。產(chǎn)婦年齡27.6±5.2(25～31)歲，住院時(shí)間5.6±1.5d，無死亡病例。

2.2 產(chǎn)褥期PTE的流行病學(xué)及產(chǎn)科情況 經(jīng)CT肺血管造影，確診在住院期間發(fā)生PTE的患者13例，發(fā)病率0.26%(13/5052)。發(fā)生PTE的13例產(chǎn)婦的年齡、分娩經(jīng)過、產(chǎn)后PET發(fā)生時(shí)間見表1。患者年齡29.5±3.8歲，妊娠38.6±3.6周，經(jīng)產(chǎn)婦占46.2%，年齡≥35歲的高齡產(chǎn)婦占7.7%；陰道分娩2例，剖宮產(chǎn)術(shù)11例(84.6%)，胎膜早破、胎兒宮內(nèi)窘迫是行剖宮產(chǎn)術(shù)最主要的產(chǎn)科原因占64.6%(7/11)。自分娩至出現(xiàn)PTE癥狀間隔2.7±2.1d，11例(84.6%)PTE發(fā)生于分娩后3d內(nèi)。剖宮產(chǎn)術(shù)后PTE發(fā)病率(11/2910，0.38%)較陰道分娩后PTE發(fā)病率(2/2142，0.09%)增加3.2倍(χ2=4.10，P=0.043)。

2.3 產(chǎn)褥期PTE患者臨床癥狀、體格檢查結(jié)果本組研究13例產(chǎn)褥期PTE患者中最常見的呼吸系統(tǒng)癥狀為呼吸困難(76.9%)、咳嗽(53.8%)、胸痛(23.1%)，僅1例(7.7%)咯血。發(fā)熱(30.8%)是患者最主要的全身癥狀，2例(15.4%)出現(xiàn)休克、暈厥。5例(38.5%)合并下肢腫痛。產(chǎn)褥期PTE可追溯的誘因以產(chǎn)后驟然下床排便為主，占46.2%(6/13)。8例患者體檢肺部聞及濕性啰音，6例下肢腫脹、周徑不對(duì)稱。

表1 產(chǎn)褥期肺血栓栓塞患者產(chǎn)科特征及肺栓塞發(fā)生時(shí)間Tab. 1 Obstetric characteristics of patients with puerperous pulmonary thromboembolism (PTE) and the onset of PTE during puerperium

2.4 產(chǎn)褥期PTE患者主要輔助檢查結(jié)果 本組患者血漿D-二聚體增高[2633.1±984.4 (800～4200μg/L)]、低氧血癥[69.7±8.4(50.6～78.6mmHg)]。X線胸片：肺不張(5例)，胸膜下滲出陰影(3例)，肺紋理稀疏(2例)，雙側(cè)大量胸腔積液(1例)，未見異常(2例)。CT肺血管造影：肺動(dòng)脈干充盈缺損(4例)，左、右肺動(dòng)脈或其分支充盈缺損，閉塞(13例)。心電圖：心動(dòng)過速(11例)、SⅠQⅢTⅢ(4例，30.8%)，未見異常(2例)；超聲心動(dòng)圖：肺動(dòng)脈高壓(11例)，室間隔及右心室運(yùn)動(dòng)異常(2例)。下肢血管加壓多普勒超聲：左髂股靜脈DVT(5例)、雙股靜脈DVT(1例)。

2.5 產(chǎn)褥期PTE的治療及轉(zhuǎn)歸 2例患者存在右心功能不全、休克、呼吸衰竭等PTE高危因素[16]，轉(zhuǎn)入ICU后在無創(chuàng)機(jī)械通氣、多巴胺、多巴酚丁胺升壓等對(duì)癥支持治療的基礎(chǔ)上，予以重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)溶栓及低分子肝素和華法林抗凝治療[1,16]。11例患者中，低危險(xiǎn)因素[16]的PTE患者，在鼻導(dǎo)管給氧等對(duì)癥治療的基礎(chǔ)上，予以低分子肝素及華法林抗凝治療[1,16]。轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科或ICU抗凝及溶栓期間，動(dòng)態(tài)觀察國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)、凝血酶原時(shí)間及部分活化凝血激酶時(shí)間，適時(shí)調(diào)整低分子肝素或華法林劑量[1,4,16]，未觀察到手術(shù)切口、陰道、顱內(nèi)、消化道、泌尿道等出血。治療10～14d，全部患者臨床癥狀改善或消失，復(fù)查CT、肺血管造影示肺動(dòng)脈主干或分支血管管腔內(nèi)血栓吸收或顯著減少。出院后門診隨訪，繼續(xù)口服華法林抗凝治療，總療程3～6個(gè)月，每2周復(fù)查凝血功能[1,4,16]。

3 討 論

本研究對(duì)6年內(nèi)我院5052例產(chǎn)婦住院期間發(fā)生PTE的情況進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥期(分娩住院期間)PTE的發(fā)病率為0.26%，84.6%的PTE發(fā)生于分娩后3d內(nèi)，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生PTE的風(fēng)險(xiǎn)較陰道分娩增加為3.2倍(P=0.0438)。

據(jù)流行病學(xué)資料，妊娠期間PTE的風(fēng)險(xiǎn)是非孕婦的5倍，圍產(chǎn)期風(fēng)險(xiǎn)增加至30倍，0.09%～0.70%的孕產(chǎn)期婦女發(fā)生PTE；妊娠期間靜脈血栓栓塞以DVT多見，產(chǎn)褥期靜脈血栓栓塞以PTE多見，產(chǎn)褥期PTE以產(chǎn)后1周為主[4-7]。O'Connor等[7]報(bào)道的33 311例產(chǎn)婦中，37例(0.11%)發(fā)生PTE。Gherman等[17]報(bào)道，268 525例產(chǎn)婦中有38例發(fā)生孕產(chǎn)期PTE；文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)較陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)褥期內(nèi)PTE風(fēng)險(xiǎn)增加1.2～2.6倍[5,18]。我院5052例產(chǎn)婦住院期間PET發(fā)生率0.26%，剖宮產(chǎn)術(shù)后PTE風(fēng)險(xiǎn)較陰道分娩增加3.2倍，再次證實(shí)剖宮產(chǎn)是圍產(chǎn)期PTE的重要危險(xiǎn)因素。鑒于研究期間我院剖宮產(chǎn)分娩占分娩總數(shù)的57.6%，提示嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征應(yīng)作為預(yù)防產(chǎn)褥期PTE的重要措施。

呼吸困難和胸痛是PTE最常見的臨床表現(xiàn)[16]。與此相似，本研究發(fā)現(xiàn)產(chǎn)褥期PTE最主要的癥狀為呼吸困難(76.9%)、咳嗽(53.8%)、胸痛(23.1%)，發(fā)熱是PTE產(chǎn)婦最主要的全身癥狀，少數(shù)危重產(chǎn)褥期PTE患者表現(xiàn)為暈厥和休克。

在PTE篩查方面，血漿D-二聚體檢查是最為常用的檢驗(yàn)指標(biāo)。產(chǎn)褥早期，由于妊娠、分娩等因素的影響，機(jī)體纖溶系統(tǒng)活躍，D-二聚體水平較正常生理狀態(tài)增高，因此澳大利亞、新西蘭婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)并不推薦將血D-二聚體作為孕產(chǎn)期PTE的診斷指標(biāo)[4]。但Morikawa[19]等認(rèn)為，盡管產(chǎn)后血D-二聚體顯著增高，但對(duì)孕產(chǎn)期PTE仍有一定的診斷價(jià)值，目前缺乏的只是孕產(chǎn)婦血D-二聚體的正常值數(shù)據(jù)。本研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生PTE的產(chǎn)婦血漿D-二聚體均值為2633μg/L，提示在有臨床常見癥狀且D-二聚體顯著增高的產(chǎn)婦中，應(yīng)高度警惕PTE，及時(shí)行CT肺血管造影。CT肺血管造影目前是PTE最主要的確診手段[1,16]。對(duì)于疑診病例，CT肺血管造影還能發(fā)現(xiàn)氣胸、胸腔積液、肺部滲出、肺不張等病變。

DVT和PTE是靜脈血栓栓塞癥的兩種表現(xiàn)，前者更為常見，其中90%的PTE栓子來源于下肢DVT[13]。下肢血管加壓多普勒超聲檢查目前已成為下肢DVT最主要的診斷手段[1,16]。本研究發(fā)現(xiàn)，產(chǎn)褥期PTE患者中有46.2%合并下肢DVT，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5,16]。產(chǎn)程中，由于孕產(chǎn)婦子宮增大，對(duì)左髂總靜脈造成壓迫，所以下肢DVT以左側(cè)為主，既往研究[4-7]與此結(jié)論一致。

PTE的病死率為7%～11%，治療后PTE的病死率可低于10%[13]。盡管剖宮產(chǎn)是溶栓治療的相對(duì)禁忌[16]，對(duì)于因PTE、急性右心功能衰竭導(dǎo)致呼吸、循環(huán)衰竭的患者，在ICU積極生命支持，密切觀察顱內(nèi)、手術(shù)切口出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的前提下，及時(shí)溶栓治療能夠迅速改善右心功能、糾正低氧血癥和休克[4-5,16]。對(duì)于死亡風(fēng)險(xiǎn)為中低度的PTE產(chǎn)婦，同樣需要在密切觀察顱內(nèi)、手術(shù)切口、陰道等部位出血的前提下，定期復(fù)查凝血功能并調(diào)整抗凝治療方案。由于華法林在乳汁中的濃度極低，不影響哺乳，因此當(dāng)INR達(dá)標(biāo)后可盡早單用華法林抗凝治療[4,16]。

綜上，我院6年收治的5052例產(chǎn)褥期(分娩住院期間)孕婦PTE發(fā)病率為0.26%，84.6%的PTE發(fā)生于分娩后3d內(nèi)，剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生PTE的風(fēng)險(xiǎn)較陰道分娩增加3.2倍，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征應(yīng)作為預(yù)防產(chǎn)褥期PTE的重要措施。呼吸困難和胸痛是產(chǎn)褥期PTE最主要的提示癥狀，CT肺血管造影是最主要的診斷手段。多學(xué)科協(xié)作有助于產(chǎn)褥期PTE的早期診斷、規(guī)范治療，減少產(chǎn)婦抗凝和(或)溶栓治療過程中的并發(fā)癥，改善預(yù)后。

[1]Chinese Respiratory Society. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary thromboembolism[J]. Chin J Tuberc Respir Dis, 2001, 24(5): 259-264.[中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J]. 中華結(jié)核和呼吸雜志, 2001, 24(5): 259-264].

[2]Li WB, Gao DW, Wang J, et al. An analysis of thirty-six cases of fatal pulmonary thromboembolism confirmed by autopsy[J].Med J Chin PLA, 2003, 28(11): 1043-1045.[李文兵, 高德偉,王晶, 等. 36例致死性肺血栓栓塞臨床病理分析[J]. 解放軍醫(yī)學(xué)雜志, 2003, 28(11): 1043-1045.]

[3]Xie Y, Li JW, Bai GX. Death due to pulmonary embolism during pre operative preparation:A case report[J]. Acta Acad Med CPAF, 2009, 18(8): 735. [謝延, 李建武, 白國璽. 手術(shù)前準(zhǔn)備中發(fā)生肺栓塞死亡1例[J]. 武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2009, 18(8):735. ]

[4]McLintock C, Brighton T, Chunilal S, et al. Recommendations for the diagnosis and treatment of deep venous thrombosis and pulmonary embolism in pregnancy and the postpartum period[J]. Aus NZ J Obstet Gynecol, 2012, 52 (1): 14-22.

[5]Miller MA, Chalhoub M, Bourjeily G. Peripartum pulmonary embolism[J]. Clin Chest Med, 2011, 32(1): 147-164.

[6]James AH, Jamison MG, Brancazio LR, et al. Venous thromboembolism during pregnancy and the postpartum period:incidence, risk factors, and mortality[J]. Am J Obstet Gynecol,2006,194 (5): 1311-1315.

[7]O'Connor DJ, Scher LA, Gargiulo NJ 3rd, et al. Incidence and characteristics of venous thromboembolic disease during pregnancy and the postnatal period: a contemporary series[J].Ann Vasc Surg, 2011, 25(1): 9-14.

[8]Morris JM, Algert CS, Roberts CL. Incidence and risk factors for pulmonary embolism in the postpartum period[J]. J Thromb Haemost, 2010, 8(5): 998-1003.

[9]Wang JG, Zhu L, Liu M, et al. Comparison of three clinical prediction rules among inpatients with suspected pulmonary embolism[J]. Chin J Pract Intern Med, 2009, 29(4): 322-324.[王建國, 朱力, 劉敏, 等. 三種急性肺栓塞評(píng)分預(yù)測價(jià)值比較分析[J]. 中國實(shí)用內(nèi)科雜志, 2009, 29(4): 322-324.]

[10]Heit JA, Kobbervig CE, James AH, et al. Trends in the incidence of venous thromboembolism during pregnancy or postpartum:a 30-year population-based study[J]. Ann Intern Med,2005,143(10): 697-706.

[11]Blanco-Molina A, Trujillo-Santos J, Criado J, et al. Venous thromboembolism during pregnancy or postpartum: findings from the RIETE Registry[J]. Thromb Haemost, 2007,97(2):186-190.

[12]Tan H, Qiu J, Zhang YY. Pregnancy complicated with pulmonary thromboembolism: a report of 9 cases[J]. J Ningxia Med Univ,2011, 33(6): 574-576. [譚海, 邱潔, 張雅因. 妊娠合并肺血栓栓塞癥9例臨床分析[J]. 寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào), 2011, 33(6):574-576. ]

[13]Yang JQ, Feng FZ, Gai MY, et al. Diagnosis and treatment of pulmonary embolism complicating pregnancy[J]. Chin J Obstet Gynecol, 2001, 36 (1): 389-391.[楊劍秋, 馮鳳芝, 蓋銘英, 等.妊娠合并肺栓塞的診斷與治療[J]. 中華婦產(chǎn)科雜志, 2001,36(1): 389-391. ]

[14]Wang HY, Dong GX. Observational study of 7 cases of deep vein thrombosis during postpartum[J]. Chin J Perinat Med,2007,8(2): 127-128.[王宏業(yè), 董國祥. 產(chǎn)褥期下肢深靜脈血栓形成7例觀察[J]. 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 8(2): 127-128.]

[15]Wang HB, Fang M, Zhou AL, et al. Diagnosis and treatment of three cases of postpartum pulmonary embolism[J]. Chin J Prac Obstet Gynecol, 2004, 20(4): 255-256.[王海波, 范敏, 周艾琳,等. 剖宮產(chǎn)術(shù)后肺栓塞3例診治分析[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志, 2004, 20(4): 255-256.]

[16]Torbicki A, Perrier A, Konstantinides S, et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the task force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC)[J]. Eur Heart J, 2008, 29(18): 2276-2315.

[17]Gherman RB, Goodwin TM, Leung B, et al. Incidence, clinical characteristics, and timing of objectively diagnosed venous thromboembolism during pregnancy[J]. Obstet Gynecol, 1999,94(5 Pt 1): 730-734.

[18]Gader AA, Haggaz AE, Adam I. Epidemiology of deep venous thrombosis during pregnancy and puerperium in Sudanese women[J]. Vasc Health Risk Manag, 2009, 5(1): 85-87.

[19]Morikawa M, Yamada T, Yamada T, et al. Changes in D-dimer levels after cesarean section in women with singleton and twin pregnancies[J]. Thromb Res, 2011,128(4): e33-e38.