李陽，張連陽，王毅，張偉國

多發(fā)傷患者傷情復(fù)雜，早期休克發(fā)生率及死亡率高，30%以上的患者在傷后2～3h內(nèi)(第二死亡高峰)死于隱匿性內(nèi)出血[1]。多層螺旋CT(MSCT)具有檢查速度快、掃描范圍廣、不受體位影響和可多角度重建等優(yōu)點(diǎn)[2]，在多發(fā)傷的早期傷情評(píng)估中具有不可比擬的優(yōu)勢。但目前CT主要用于明確臟器損傷、骨折等解剖學(xué)改變，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)的影像學(xué)改變關(guān)注不夠。1987年Taylor等[3]首次報(bào)道在3例低血容量性休克兒童的CT圖像中發(fā)現(xiàn)腸管積氣積液，腸黏膜、腎臟、胰腺強(qiáng)化異常，腹部大血管塌陷等征象。后來不少放射科醫(yī)師在臨床工作中陸續(xù)發(fā)現(xiàn)失血性休克的創(chuàng)傷患者存在腹部大血管塌陷、臟器強(qiáng)化異常等影像學(xué)征象[3-7]，為多發(fā)傷患者失血性休克的早期診斷提供了新的策略。本研究回顧性分析了2008年1月－2011年12月收治的63例嚴(yán)重多發(fā)傷患者腹部增強(qiáng)CT資料，旨在探討腹部增強(qiáng)CT對(duì)嚴(yán)重多發(fā)傷患者低血容量性休克的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象及分組 回顧性分析第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所全軍戰(zhàn)創(chuàng)傷中心2008年1月－2011年12月收治的多發(fā)傷患者的病歷及影像學(xué)資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②簡明損傷評(píng)分(AIS)≥3的部位傷，或損傷嚴(yán)重度評(píng)分(ISS)≥16分的多發(fā)傷患者；③受傷后12h內(nèi)、入院30min內(nèi)行增強(qiáng)CT掃描；④按照高級(jí)創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support，ATLS)處理后，血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)穩(wěn)定，或限制性復(fù)蘇后趨于穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)不穩(wěn)定，對(duì)補(bǔ)液無反應(yīng)，需立即進(jìn)行手術(shù)者；②有先天性心臟病、心衰、嚴(yán)重腎臟疾病等對(duì)全身血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)有重要影響的疾病者；③有嚴(yán)重肢體殘疾、內(nèi)臟缺損或既往有腹部臟器置換或切除史；④患者腹腔內(nèi)有較大異物，影響對(duì)其進(jìn)行CT影像學(xué)資料評(píng)估者；⑤主動(dòng)脈、下腔靜脈等腹部大血管破裂損傷者；⑥存在嚴(yán)重腹部血管畸形者。最終63例嚴(yán)重多發(fā)傷患者入選。其中男52例，女11例，年齡18～61歲，平均39歲。車禍傷32例，高處墜落傷21例，重物砸傷4例，刀刺傷3例。

低血容量性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)定義為：動(dòng)脈收縮壓(SBP)＜90mmHg或心率(HR)＞120次/min，休克指數(shù)(HR/SBP)≥1。根據(jù)患者的入院及病程記錄資料，將63例患者按CT檢查后24h內(nèi)是否發(fā)生低血容量性休克分為：①休克組，34例，男29例，女5例，年齡18～61歲，平均38歲；②穩(wěn)定組，29例，男23例，女6例，年齡18～60歲，平均40歲。

1.2 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者入院后處理流程 創(chuàng)傷患者從事故現(xiàn)場直接送抵我院急診科，急診科經(jīng)過靜脈通道建立及基本的補(bǔ)液抗休克處理后，若患者生命體征平穩(wěn)則由主管醫(yī)師陪同送至放射科CT檢查室行CT掃描；若患者液體復(fù)蘇無反應(yīng)、生命體征指標(biāo)惡化，則立即采取緊急救治措施或直接送手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)。

1.3 CT掃描方法及后處理 采用美國GE公司64層MSCT (Light Speed 64 VCT，GE Medical System，Milwaukee，WI)進(jìn)行掃描，患者仰臥位，掃描范圍上自顱頂下至盆底。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，智能毫安控制，毫安量設(shè)定為320mA，層厚0.625mm，螺距1:1，掃描速度0.5s。高壓注射器為德國產(chǎn)自動(dòng)切換Ulrich注射器，經(jīng)右肘靜脈以3.5～4ml/s的速度團(tuán)注非離子型對(duì)比劑碘佛醇(中國恒瑞醫(yī)藥,350mgI/ml)80～100ml，延遲40s掃描，得到增強(qiáng)早期圖像，再延遲170s左右得到延遲期圖像，掃描過程不要求屏氣。將軸位掃描0.625mm層厚源像傳輸至ADW4.3后處理工作站，利用Reformat軟件對(duì)其進(jìn)行冠狀位及橫斷位重建，層厚5mm。患者出入CT檢查室平均耗時(shí)15min左右。

1.4 CT數(shù)據(jù)的測量及分析 通過華海影像診斷工作站調(diào)閱患者CT影像學(xué)資料，利用CT影像工具中的長度測量尺測量血管直徑、長度等，利用自由路徑CT值測量工具測定組織器官及血管的CT值。下腔靜脈分4個(gè)層面(圖1)分別測量橫徑(T)與前后徑(AP)(圖2)，并計(jì)算下腔靜脈塌陷指數(shù)(T/AP)。4個(gè)層面分別為：①肝臟上緣(約平第9胸椎平面)；②肝內(nèi)下腔靜脈下段(約平第11胸椎下緣)；③腎靜脈上緣(約平第1腰椎下緣)；④下腔靜脈分叉上一層面(約平第4腰椎下緣)。腹主動(dòng)脈直徑測量層面為腎動(dòng)脈平面，若雙側(cè)腎動(dòng)脈平面不等，以靠下的腎動(dòng)脈為準(zhǔn)。實(shí)質(zhì)臟器(肝臟、脾臟、胰腺、腎上腺、腎臟)CT值皆用CT值測量工具測定。為保證數(shù)據(jù)的客觀性，CT數(shù)據(jù)測量由兩名有經(jīng)驗(yàn)的研究人員在對(duì)患者的傷勢、分組及預(yù)后均不知情的條件下單獨(dú)進(jìn)行并取平均值。

圖1 下腔靜脈測量平面Fig. 1 Measurement levels of inferior vena cava (IVC)

圖2 下腔靜脈與主動(dòng)脈的徑線測量Fig. 2 Radial measurement of IVC and aorta

2 結(jié) 果

2.1 多發(fā)傷患者傷情及入院情況 63例多發(fā)傷患者基本信息及傷情歸納見表1。休克組與穩(wěn)定組在性別組成、年齡、受傷至急診科時(shí)間、受傷至行增強(qiáng)CT檢查時(shí)間等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。致傷因素主要為車禍傷、高處墜落傷、刀刺傷和重物砸傷，損傷嚴(yán)重部位以頭頸部、胸部和腹部為主。休克組ISS評(píng)分(30±8)顯著高于穩(wěn)定組(22±6，P=0.000)。休克組入院時(shí)心率、收縮壓與穩(wěn)定組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但休克指數(shù)顯著大于穩(wěn)定組(P=0.019)。

表1 患者基本信息及傷情Tab. 1 Clinical information of the patients

2.2 腹部血管形態(tài)學(xué)改變 休克組4個(gè)腹部層面的AP均顯著小于穩(wěn)定組(P=0.000)，而T只在IVC2小于穩(wěn)定組(P=0.036)。休克組T/AP在4個(gè)層面上均大于穩(wěn)定組。休克組腹主動(dòng)脈直徑(26.7±4.1mm)與穩(wěn)定組(28.0±4.3)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.208)。由表2可見，休克組T/AP在IVC2最高(4.08±1.79)，故采用IVC2作為下腔靜脈代表層面進(jìn)行進(jìn)一步logistic回歸和ROC曲線分析。

2.3 腹腔臟器增強(qiáng)掃描后各期CT值 增強(qiáng)掃描早期，休克組脾臟CT值(93±16HU)顯著低于穩(wěn)定組(112±24HU，P=0.001)，休克組腎上腺CT值(153±35HU)顯著高于穩(wěn)定組(131±24HU，P=0.007)。增強(qiáng)掃描延遲期，休克組腎臟髓質(zhì)CT值(193±57HU)顯著低于穩(wěn)定組(228±53HU，P=0.014)，其他臟器各期CT值比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 下腔靜脈徑線測量數(shù)據(jù)(s)Tab. 2 CT data of inferior vena cava (IVC)()

表2 下腔靜脈徑線測量數(shù)據(jù)(s)Tab. 2 CT data of inferior vena cava (IVC)()

IVC1-4. Represent 4 abdominal measurement levels of IVC respectively; T. Transverse diameter; AP. Anteroposterior diameter; T/AP. Ratio of transverse diameter to anteroposterior diameter of IVC

Item Shock group (n=34)Stable group (n=29)P value IVC1 T(mm) 22.2±4.3 24.7±5.0 0.036 AP(mm) 7.9±3.7 13.7±5.1 0.000 T/AP 3.44±1.80 2.10±1.00 0.001 IVC2 T(mm) 25.7±4.9 27.4±4.0 0.127 AP(mm) 7.4±3.3 14.7±5.6 0.000 T/AP 4.08±1.79 2.23±1.23 0.000 IVC3 T(mm) 24.9±4.1 25.5±3.5 0.529 AP(mm) 9.3±4.2 15.5±4.3 0.000 T/AP 3.24±1.56 1.83±0.88 0.000 IVC4 T(mm) 23.1±4.4 23.4±2.9 0.763 AP(mm) 11.6±3.1 14.4±2.9 0.000 T/AP 2.18±0.93 1.70±0.49 0.015

2.4 ROC曲線分析 ROC曲線分析顯示，休克指數(shù)、ISS評(píng)分、T/AP、增強(qiáng)早期脾臟CT值和腎上腺CT值、延遲期腎髓質(zhì)CT值的最佳切點(diǎn)分別為1.19、19.5、3.02、115HU、150HU、184HU(表3)。其中T/AP的AUC最大，為0.833，延遲期腎髓質(zhì)CT值的AUC最小，為0.677(圖3)。ISS評(píng)分和增強(qiáng)早期脾臟CT值敏感度最高，均為85.3%，而延遲期腎髓質(zhì)CT值敏感度最低，為47.1%。休克指數(shù)和T/AP的特異度最高(86.2%)，增強(qiáng)早期脾臟CT值的特異度最低(48.3%)。

2.5 Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示，ISS評(píng)分、T/AP、增強(qiáng)早期腎上腺CT值、增強(qiáng)延遲期腎髓質(zhì)CT值對(duì)回歸模型的貢獻(xiàn)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而休克指數(shù)和增強(qiáng)早期脾臟CT值無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。模型整體預(yù)測敏感度為89.7%，特異度為91.2%，總體預(yù)測準(zhǔn)確率90.5%。其中T/AP的OR值最高，為1.875。

圖3 各診斷指標(biāo)對(duì)低血容量休克的診斷受試者工作特征(ROC)曲線Fig. 3 ROC curves of the diagnostic variables for hypovolemic shock

表3 各指標(biāo)受試者工作特征(ROC)曲線分析結(jié)果Tab. 3 Results of receiver operating characteristic (ROC) analysis of diagnostic variables of hypovolemic shock

表4 傷情與CT征象的 Logistic回歸分析Tab. 4 Logistic regression analysis of diagnostic variables of hypovolemic shock

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重多發(fā)傷低血容量性休克患者腹部增強(qiáng)CT中存在下腔靜脈塌陷，增強(qiáng)早期脾臟強(qiáng)化減弱、腎上腺強(qiáng)化增強(qiáng)，以及延遲期腎臟髓質(zhì)強(qiáng)化減弱等征象，綜合分析這些CT征象對(duì)提高創(chuàng)傷患者低血容量性休克的早期診斷具有一定價(jià)值。

休克早期，循環(huán)系統(tǒng)容量急劇下降，由于全身血流的重新分布，動(dòng)靜脈直接通路開放，部分血液經(jīng)過動(dòng)脈循環(huán)后迅速進(jìn)入靜脈系統(tǒng)[8]，可造成部分實(shí)質(zhì)臟器在靜脈注入造影劑后強(qiáng)化時(shí)相點(diǎn)出現(xiàn)異常。但由于總體循環(huán)血量仍不足，下腔靜脈的回流血量減少，無法保持足夠的張力，導(dǎo)致管壁在腹腔內(nèi)臟器的壓迫下塌陷變形。本研究中休克組增強(qiáng)早期脾臟CT值顯著低于穩(wěn)定組，這可能與脾動(dòng)脈缺乏自我調(diào)節(jié)機(jī)制且對(duì)交感神經(jīng)刺激更加敏感導(dǎo)致休克早期脾臟血流量下降有關(guān)[9]。而在血容量減少的應(yīng)激條件下，腎上腺分泌大量激素和血管活性物質(zhì)，這些都需要增加血流量來進(jìn)行運(yùn)送，因此增強(qiáng)早期腎上腺CT值增高[10-11]，但本研究發(fā)現(xiàn)并不是所有休克組患者增強(qiáng)早期腎上腺CT值都增高，考慮與個(gè)體的反應(yīng)敏感性有關(guān)，在某些血容量嚴(yán)重不足的個(gè)體甚至可能出現(xiàn)腎上腺“卒中”。腎臟作為血容量的調(diào)節(jié)者，在循環(huán)血量下降時(shí)，腎動(dòng)脈收縮以降低腎小球?yàn)V過前壓力，延遲期腎髓質(zhì)CT值下降可能是腎髓質(zhì)灌注不足導(dǎo)致腎小管上皮細(xì)胞對(duì)造影劑的排泄障礙所致。曾有文獻(xiàn)報(bào)道休克患者存在腸道腸壁增厚、腸管擴(kuò)張、腸腔內(nèi)液體積聚、腸壁強(qiáng)化等征象[5,12-13]，但要出現(xiàn)這樣的征象往往需要較長時(shí)間，可能是胃腸道在休克代償期長時(shí)間缺血缺氧所引起，故對(duì)創(chuàng)傷后一段時(shí)間(數(shù)小時(shí)內(nèi))的血容量判斷價(jià)值不大。

ROC曲線下面積(AUC)可反映診斷試驗(yàn)的價(jià)值，一般認(rèn)為AUC為0.50～0.70時(shí)診斷價(jià)值較低，在0.70～0.90時(shí)診斷價(jià)值中等，0.90以上時(shí)診斷價(jià)值較高。本研究中T/AP的AUC為0.833，高于休克指數(shù)、ISS評(píng)分的AUC(分別為0.681、0.799)，說明T/AP對(duì)于判斷低血容量性休克優(yōu)于傳統(tǒng)指標(biāo)。Logistic回歸模型納入了ISS評(píng)分、T/AP、增強(qiáng)早期腎上腺CT值及延遲期腎髓質(zhì)CT值，休克指數(shù)和增強(qiáng)早期脾臟CT值則因P＞0.05而被排除在外，最終由上述指標(biāo)建立的預(yù)測模型對(duì)休克診斷的敏感度、特異度均有所提升(分別為89.7%、91.2%)，總體預(yù)測準(zhǔn)確率達(dá)90.5%，表明整合多種征象和指標(biāo)綜合判斷能夠進(jìn)一步提升診斷水平。

近年來國內(nèi)創(chuàng)傷急救技術(shù)條件有了較大提高，但低血容量休克的發(fā)生率和死亡率仍居高不下。早期發(fā)現(xiàn)和診斷是降低多發(fā)傷患者低血容量性休克死亡率最有效的方法，這就要求早期診斷手段做到無創(chuàng)、快速、敏感、準(zhǔn)確。MSCT為多發(fā)傷患者的早期傷情評(píng)估提供了很好的技術(shù)平臺(tái)，若在關(guān)注局部傷情的同時(shí)通過CT提供的豐富信息對(duì)患者血容量狀況加以評(píng)估，將有助于讓醫(yī)生提早采取必要措施阻止低血容量休克的進(jìn)一步發(fā)展，從而避免患者死亡。不過需要明確的是：單純?yōu)榱私饣颊叩难萘繝顟B(tài)而讓多發(fā)傷患者進(jìn)行增強(qiáng)CT檢查是不合理并且十分危險(xiǎn)的；進(jìn)行CT檢查前，患者各項(xiàng)生命體征應(yīng)平穩(wěn)，醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格把握檢查指征并且全程陪同。

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