金紅花，程若勤，王化敏，楊鵬平，尚桂蓮

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種以中軸骨關(guān)節(jié)和肌腱韌帶附著點的慢性炎癥為主的全身性疾?。?］。本文搜集了經(jīng)臨床確診的16 例AS所致活動性附著點炎患者的MRI影像資料進行回顧性分析，旨在提高對該病MRI影像特征的認識。

材料與方法

搜集就診時或經(jīng)隨訪臨床診斷符合1984van der Linden紐約修訂標(biāo)準(zhǔn)［2］的16例AS并有明確活動性附著點炎患者的臨床及MRI資料，所有病例均經(jīng)1名外科醫(yī)師和1名風(fēng)濕科醫(yī)師進行體檢，2名有經(jīng)驗的影像醫(yī)師參考臨床資料進行閱片。其中男11例，女5例，年齡15～46 歲，平均25.6 歲，病程3 個月～25年，治療時間0～17年，治療平均時間51.3個月。所用治療藥物為非甾體類抗炎藥、柳氮磺吡啶、甲氨喋呤等，2例患者短期使用過生物制劑。全部病例均有不同程度下腰部、骶髂部和（或）大腿后部、盆部隱痛不適和壓痛，晨起或久坐后起立時明顯，且多數(shù)癥狀反復(fù)發(fā)作，呈間歇性或兩側(cè)交叉性，陰天或夜間加重，14例行BASDAI評分，總分（4.8±2.0）分。化驗檢查：全部病例HLA-B27 陽性，血清類風(fēng)濕因子陰性，CRP 水平（22±53）mg／L。

全部病例均行脊柱、骨盆及髖關(guān)節(jié)MR 平掃，13例行腰椎正側(cè)位X 線片，16 例均行骶髂關(guān)節(jié)X 線片或（和）骶髂關(guān)節(jié)CT 平掃，且骶髂關(guān)節(jié)按修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)分級。MR 檢查使用GE HDe 1.5T 高場磁共振掃描儀。髖關(guān)節(jié)MR 平掃：采用體部8通道相控陣列線圈，常規(guī)行冠狀面自旋回波（SE）T1WI、短時間反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（STIR）及軸面SE T1WI、脂肪抑制（FS）的快速恢復(fù)快速自旋回波（FRFSE）T2WI序列，層厚5mm，層間距1mm.。骨盆MR 平掃：所用線圈及掃描序列與髖關(guān)節(jié)相同，層厚6mm，層間距1mm。脊柱MR平掃：采用頸胸腰一體線圈，常規(guī)行矢狀面SE T1WI、STIR T2WI及軸面脂肪抑制的FRFSE T2WI，層厚4mm，層間距1mm。

采用SSPS 11.5軟件包Pearson相關(guān)分析法，對MRI活動性附著點炎的數(shù)量與患者的CRP 水平及BASDAI評分行相關(guān)分析。

結(jié) 果

全部患者骶髂關(guān)節(jié)X 線、CT 示關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面下骨質(zhì)不同程度硬化、小囊狀骨質(zhì)侵蝕破壞等。13例腰椎X 線示不同程度骨質(zhì)疏松及下腰椎小關(guān)節(jié)間隙模糊、變窄等，未見脊柱骨突明顯異常表現(xiàn)。

16例患者均有不同程度活動性附著點炎。體檢共有病變43處，為腰椎、髂峭、坐骨結(jié)節(jié)及髖部的局部壓痛點。MRI顯示病變共有80處，52處表現(xiàn)為肌腱、韌帶與骨附著部的骨髓及其周圍軟組織水腫，呈片狀長T1長T2信號（圖1～3），邊緣模糊，28處表現(xiàn)為附著點部骨髓或周圍軟組織水腫呈淡薄或明顯片狀高信號（圖1a、圖4）。其中脊柱骨突25 處，棘 突11 處，髂嵴9處，坐骨結(jié)節(jié)11處，恥骨及恥骨聯(lián)合10 處，股骨大轉(zhuǎn)子14 處。除脊柱外，其它部位多雙側(cè)對稱，以脊柱骨突、棘突及股骨大轉(zhuǎn)子、坐骨結(jié)節(jié)等部位為最常見。

16 例活動性附著點炎中，MRI顯示附著點炎的數(shù)量每例2～10處，其與患者的CRP（r＝0.539，P＝0.000）水平及 BASDAI（r＝0.475，P＝0.008）均呈正相關(guān)。

討 論

一般認為AS在遺傳與環(huán)境因子共同作用下，通過維持或激發(fā)一種不正常免疫應(yīng)答而發(fā)病。國內(nèi)發(fā)病率約0.3%，多發(fā)生于10～40歲，男性多見，男比女約為5∶1。病理改變主要為附著病和滑膜炎，附著病是AS的特征性病理變化，也是早期診斷重要的參數(shù)之一［3-5］。

圖1 AS骨盆及脊柱附著點炎。a）骨盆冠狀面STIR 示雙側(cè)恥骨聯(lián)合、左側(cè)坐骨結(jié)節(jié)骨髓和（或）周圍軟組織水腫呈明顯高信號灶（長箭），雙側(cè)髂嵴稍高信號骨髓水腫（短箭），同時可見雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎（短箭）；b）骨盆冠狀面STIR 另層面見雙側(cè)恥骨下支骨髓及周圍軟組織水腫呈明顯高信號灶（箭）；c）胸腰椎矢狀面STIR 示胸腰椎多個上、下關(guān)節(jié)突及棘突骨髓及周圍軟組織水腫呈明顯高信號灶（箭）。 圖2 AS脊柱附著點炎：胸腰椎矢狀面T1WI及STIR示T11椎棘突及周圍軟組織水腫，T1WI呈低信號、STIR 呈高信號表現(xiàn)（箭），同時可見胸腰椎多個椎體前緣炎癥呈長T1 長T2 信號及方形椎形成（短箭）。

AS附著點炎是較為隱匿的常見臨床表現(xiàn)，是判斷強直性脊柱炎病情活動性的重要指標(biāo)之一。強軍等［6］報道其發(fā)病率約為AS患者的20%，臨床上很多AS患者附著點炎引起的局部疼痛非常頑固，部分病例以附著點炎為首發(fā)癥狀。接力鋼等［7］報道局部治療附著點炎取得了非常理想的效果。體檢往往因為病灶小、位置深在或壓痛難以明確定位等原因不能診察到全部病灶。

圖3 AS髖關(guān)節(jié)附著點炎。a）橫軸面T1WI（上圖）及同一層面T2WI壓脂像（下圖）示雙側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子骨髓及周圍軟組織水腫，呈長T1、長T2 表現(xiàn)（箭）；b）冠狀面STIR 示雙側(cè)股骨大轉(zhuǎn)子對稱性高信號病變（長箭），同時可見雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎（箭）。圖4 AS骨盆附著點炎，骨盆冠狀面STIR 示右側(cè)髂前上嵴骨髓水腫呈明顯高信號表現(xiàn)（箭）。

MRI顯示AS 附著點炎早期及活動性病變以STIR 及T2WI抑脂序列顯示最佳。MRI的STIR 及T2WI抑脂圖像實際上是一純水像，由于脂肪高信號背景已受抑制，使水腫高信號顯示突出，能敏感發(fā)現(xiàn)組織的水腫［8］。AS早期活動性附著點炎MRI表現(xiàn)為肌腱、韌帶與骨附著部的骨髓和軟組織水腫，于STIR 及T2WI抑脂像上呈明顯片狀高信號表現(xiàn)（圖1～3），外周部多雙側(cè)對稱，較具特征性。此時CT 和X 線無陽性發(fā)現(xiàn)或有附著點骨質(zhì)密度減低。隨著炎癥逐漸修復(fù)，水腫消退，最后受累部位鈣化、新骨形成，此時MRI亦可顯示骨皮質(zhì)局限性缺損，邊緣毛糙呈蟲蝕樣，以T1WI顯示為佳，鈣化和骨化T1WI和T2WI均呈低信號表現(xiàn)。X 線表現(xiàn)為附著點區(qū)骨皮質(zhì)侵蝕破壞，出現(xiàn)獨特的花邊樣或胡須樣骨化，以骨盆為明顯。隨著病變的反復(fù)發(fā)作，上述改變循環(huán)出現(xiàn)。MR 周而復(fù)始顯示水腫及骨質(zhì)缺損、骨化，以水腫更明顯。CT和X 線反復(fù)發(fā)作期附著點區(qū)骨質(zhì)侵蝕破壞、骨化掩蓋了活動性病變。本組16例MRI顯示80處骨髓和軟組織水腫；而X 線和CT 很難顯示早期活動性附著點炎，且不能區(qū)分活動性與非活動性病變，本組13例腰椎X 線片均未顯示脊柱骨突病變；另外MRI無射線，一次可進行較大范圍掃描及任意方位成像。因此MRI對AS附著點炎炎癥早期和活動性病變的敏感性是CT 和X 線所無法比擬的，是AS臨床活動性附著點炎早期診斷及療效觀察的最有效方法。

MRI顯示AS附著點炎與臨床有良好的相關(guān)性，在AS急慢性病變評分上的作用有待進一步加強。本組研究顯示MRI活動性附著點炎的數(shù)量與患者的CRP水平及BASDAI評分呈正相關(guān)，表明MRI所見與臨床一致，可以作為AS 活動性評價的一種手段。分析BASDAI可見它僅是患者對自身病情的主觀評價，未包含任何客觀指標(biāo)，未能從整體上反映患者的疾病活動性，而MRI評價更為直觀與客觀。目前Madsen，Jurik等提出的AS MRI急慢性病變評分可以評估患者的病情，但該系統(tǒng)未包含脊柱后柱及其它部位附著點炎的改變，方便、有效的評分方法有待進一步探討。

然而現(xiàn)階段，?？漆t(yī)師對MRI在顯示AS附著點炎中的作用認識不足，非?？漆t(yī)師對AS附著點炎缺乏足夠認識，特別是首發(fā)癥狀在外周關(guān)節(jié)的AS患者早期多被診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎及滑膜炎，造成AS的誤漏診［9］。本組1例因下腰疼痛疑腰椎間盤突出及髖關(guān)節(jié)疾病來檢查，MRI顯示脊柱、骨盆多處附著點炎提示臨床進一步檢查確診，使早期治療成為可能。本組病例只研究了AS脊柱、骨盆、髖關(guān)節(jié)等處的附著點病變，研究部位有一定的局限性。

［1］ 曾慶馀.著力強直性脊柱炎早期診斷的研究［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2000，4（6）：335-336.

［2］ van der Linden S，Valkenburg HA，Cats A.Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis：aproposal for modification of the New York criteria［J］.Arthritis Rheum，1984，27（4）：361.

［3］ 張乃崢.臨床風(fēng)濕病學(xué)［M］.上海：科學(xué)技術(shù)出版社，1999：150-173.

［4］ 強軍，傅建斌，高萬勤，等.強直性脊柱炎附著點炎的X 線分析［J］.中華風(fēng)濕病學(xué)雜志，2007，11（2）：106-108.

［5］ 王云釗.中華影像醫(yī)學(xué)肌骨系統(tǒng)卷［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2003：363-365.

［6］ 強軍，周志宏，高萬勤，等.強直性脊柱炎的臨床與X 線分析［J］.河南科技大學(xué)學(xué)報，2006，24（2）：133-135.

［7］ 接力剛，沈鷹，孫維峰，等.局部注射正清風(fēng)痛寧治療強直性脊柱炎附著點炎臨床觀察［J］.中國中醫(yī)藥信息雜志，2009，16（8）：75-76.

［8］ 蘇筠潔，吳林發(fā)，劉源，等.脂肪抑制技術(shù)在強直性脊柱炎脊柱MR檢查中的應(yīng)用［J］.實用醫(yī)技雜志，2006，5（11），1882-1883.

［9］ 周友華，張曉剛，宋新春，等.強直性脊柱炎附麗病X 線表現(xiàn)［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2008，6（6）：441-442.