田葵，余輝山，沙晉璐

2010年WHO 關(guān)于耐多藥肺結(jié)核的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，目前中國的耐藥型肺結(jié)核的感染人數(shù)已達(dá)10 余萬，占結(jié)核患病總數(shù)的25%左右（總數(shù)約44萬），已成為除印度之外排名第二的耐多藥肺結(jié)核的高發(fā)病率國家［1］。CT 定位下耐藥型肺結(jié)核的介入治療以定位準(zhǔn)確、簡單易行、并發(fā)癥少及顯著緩解癥狀等優(yōu)點(diǎn)而被廣泛應(yīng)用于MDR-TB的臨床輔助治療［2-3］。作者通過搜集154例耐藥空洞型肺結(jié)核患者，分別對其行常規(guī)劑量或低劑量CT 介入治療，探討低劑量CT 定位下的MDR-TB介入治療的臨床可行性。

材料與方法

1.病例納入標(biāo)準(zhǔn)

①以前曾經(jīng)接受過抗結(jié)核藥物聯(lián)合、規(guī)則治療超過3個月；不規(guī)則治療4個月以上，病灶不吸收或增多的病例。②CT 片證實(shí)肺內(nèi)單發(fā)空洞，空洞直徑在2.0～8.5cm 之間。③痰涂片陽性、培養(yǎng)陽性，經(jīng)藥敏試驗(yàn)證實(shí)耐IHN、RFP 兩種或兩種以上的抗結(jié)核藥。④年齡18～65歲，體重50～75kg，性別不限。⑤兩組患者均采用3PaPtVZA／18PaPtV 化療方案。⑥無肺穿刺禁忌證。

2.病例資料及分組

在嚴(yán)格遵循醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則下搜集2006年1月-2011年12月間在本院就診痰培養(yǎng)陽性的耐藥空洞型肺結(jié)核154 例按就診順序隨機(jī)分為兩組：A 組78例，為低劑量CT 引導(dǎo)下耐藥空洞型肺結(jié)核給藥組。其中男49例，女29例，年齡（38.78±11.58）歲，體重（62.69±8.00）kg，空洞直徑（4.20±1.35）cm；B組76例，為常規(guī)劑量CT 引導(dǎo)下耐藥空洞型肺結(jié)核給藥組。男51 例，女25 例，年 齡（40.97±12.44）歲，體 重（61.79±7.75）kg，空洞直徑（3.90±1.47）cm。兩組樣本在性別構(gòu)成比（χ2＝0.31，P＝0.577）、年齡（t＝-1.13，P＝0.259）、體重（t＝0.71，P＝0.478）及空洞直徑（t＝1.37，P＝0.171）方面均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），具有可比性。

3.儀器設(shè)備及掃描參數(shù)

美國GE Hispeed NX／I 雙排螺旋CT 機(jī)掃描。美國Cook公司生產(chǎn)的18-20G 定位針，自制定位鉛柵（用膠布條將平均間隔1.0cm 的細(xì)鉛條12根正反兩面固定）。常規(guī)劑量CT 介入治療組掃描參數(shù)為管電壓120kV ，管電流150mA，掃描周期1.0s，螺距1.5，床速9.0mm，3mm 的重建層厚。低劑量CT 介入治療組掃描的管電流30mA，其它條件與常規(guī)劑量掃描相同。

4.診療程序

根據(jù)常規(guī)CT 片上空洞位置，確定患者體位，螺旋CT 掃描12～16層確定病變位置，并選擇最佳穿刺層面、確定進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針路徑。常規(guī)消毒麻醉后，使用18～20G 穿刺套管針根據(jù)穿刺路徑刺入病灶空洞中心。如在穿刺過程中發(fā)現(xiàn)穿刺針尖偏離病灶，此時應(yīng)將穿刺針拔出至胸壁肌肉中，再進(jìn)行穿刺方向與角度的調(diào)整，不可在肺內(nèi)調(diào)整角度以免損傷肺組織。確定穿刺針進(jìn)入病灶后，拔出針蕊，注入預(yù)先備好的抗結(jié)核藥。對于中央有干酪壞死液化性物質(zhì)的空洞，應(yīng)從空洞內(nèi)抽取液化壞死物質(zhì)后再行注藥，以提高抗結(jié)核藥物的效果。本研究所采用的介入治療藥物為異煙肼0.1g、丁胺卡那霉素0.2g以及左旋氧氟沙星0.3g，每兩周聯(lián)合注藥1次，5～6次為1個療程。

5.評估指標(biāo)

CT 輻射量：容積CT 劑 量 指 數(shù)（volume CT dose index，CTDIvol）反映整個掃描容積中的平均掃描劑量；劑量長度乘積（dose length product，DLP）是評價1次完整CT 掃描的總的輻射量。有效劑量（effective dose，ED）＝DLP·K，單位為mSv，其中K 為換算因子，采用歐洲CT 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)指南胸部平均值0.014［4］。

圖像質(zhì)量：由3位有5年以上介入治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生對病灶信息（如空洞大小、洞壁厚薄、有無液平、周圍肺實(shí)變、縱隔淋巴結(jié)腫大、周圍衛(wèi)星灶及支氣管播散、空洞距穿刺點(diǎn)距離）及是否有噪聲及偽影干擾圖像清晰度進(jìn)行盲法綜合評估。上述指標(biāo)評估采用等級評分法，作者參考相關(guān)文獻(xiàn)［5］并略作修改。4分：圖片清晰顯示上述病灶信息，無噪聲及偽影，可準(zhǔn)確定位及判斷針尖位置；3分：病灶較為清晰，能較好地判斷針尖和病灶的位置；2分：圖像有噪聲及少許偽影，影響病灶部位的判斷及進(jìn)針；1分為圖像噪聲大，偽影較多，不能準(zhǔn)確指導(dǎo)穿刺定位及注藥。評分在2分以上，均視為適合行空洞注藥介入治療。

介入治療成功率：比較低劑量CT 介入治療組和常規(guī)劑量組患者的總的介入治療成功率，兩次以內(nèi)的穿刺注藥均視為介入治療成功（成功率＝成功介入治療例數(shù)／患者總數(shù)×100%）。

療效判定：①細(xì)菌學(xué)。6個月內(nèi)每月連續(xù)3 次痰涂片及1次痰培養(yǎng)檢查，如連續(xù)3次痰涂片及培養(yǎng)結(jié)果均為陰性視為痰涂片轉(zhuǎn)陰。②CT 片。每3個月復(fù)查CT 片1次。閉合：空洞消失；好轉(zhuǎn)：空洞縮小1／2；未變：縮?。?／2；惡化：空洞增大1／2。上述療效分別用痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合率、縮小率、未變率及惡化率表示。

6.統(tǒng)計(jì)

所有計(jì)量數(shù)據(jù)資料符合正態(tài)分布，方差具有齊性。常規(guī)劑量與低劑量CT 組輻射量之間的比較采用t檢驗(yàn)，圖像評分、治療成功率及療效判定效果的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析均采用χ2檢驗(yàn)（SPSS 19.0），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.輻射量

CTDIvol：低劑量掃描組為0.99mGy，常規(guī)劑量掃描為4.92mGy；DLP：低劑量掃描為（14.20±1.46）mGy·cm，常規(guī)劑量掃描為（75.92±7.42）mGy·cm；ED：低劑量組為（0.199±0.02）mSv，常規(guī)劑量組為（1.06±0.10）mSv。經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析作者發(fā)現(xiàn)低劑量介入治療組的輻射有效量僅為常規(guī)劑量介入治療組的1／5，兩者之間有顯著性差異（t＝-71.18，P＝0.00）。

2.圖像評價

圖像質(zhì)量評分結(jié)果提示低劑量CT介入治療組78例中74例圖像得分為4分，4例為3分，無2分及1分病例。低劑量CT 掃描可清晰顯示空洞大小、厚薄、有無縱隔淋巴結(jié)腫大及支氣管播散病灶等。同時，它準(zhǔn)確指示出穿刺針與病灶空洞之間的距離，指導(dǎo)穿刺醫(yī)師如何避開肋骨以顯示最佳進(jìn)針點(diǎn)及進(jìn)針方向和角度（圖1）。低劑量組3分病例主要是由于少量噪聲及偽影的出現(xiàn)而使圖像清晰度較4分有所減低，但醫(yī)師指出并未顯著影響診斷及穿刺。

在常規(guī)劑量穿刺組，4 分病例74 份，3 分病例2份，無2分及1分病例。常規(guī)劑量CT 掃描下病灶信息及其與周圍組織關(guān)系均可清晰顯示無噪聲及偽影，可準(zhǔn)確地指導(dǎo)穿刺醫(yī)生定位及穿刺（圖2）。

值得一提的是對于2.0cm 左右的小空洞病灶，低劑量CT 掃描與常規(guī)劑量CT 掃描同樣可清晰地顯示病灶，成功指導(dǎo)穿刺。統(tǒng)計(jì)兩組數(shù)據(jù)資料后作者發(fā)現(xiàn)所有患者的圖像質(zhì)量評分方面均在2分以上（100%），提示適合穿刺（表1）。

表1 低劑量CT引導(dǎo)2組的圖像質(zhì)量評分

3.穿刺治療成功率

數(shù)據(jù)顯示在常規(guī)劑量介入治療組的76例病例中，第1次穿刺成功為74例，剩余2例患者第2次穿刺給藥成功。常規(guī)劑量CT 掃描可證實(shí)穿刺醫(yī)師成功將針頭刺入空洞中央（圖3），并將聯(lián)合抗結(jié)核藥物注入病灶中（圖4）。

低劑量CT 空洞介入治療組78例患者中，第1次穿刺給藥成功的為71／78例，6例患者進(jìn)行第2 次穿刺后成功，1例患者因不配合而放棄穿刺。因此，總穿刺治療成功率為98.7%（77／78）。在低劑量CT 掃描下，穿刺針準(zhǔn)確刺入空洞中央（圖5），從而保障了介入治療的成功（圖6）。兩組患者經(jīng)過統(tǒng)計(jì)分析，其差異無顯著性（Fish確切概率，P＝0.506）。

4.治療效果

為了進(jìn)一步提供低劑量CT 介入治療可行性的臨床實(shí)踐證據(jù)，作者對兩組患者介入治療后的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行評估。在76例常規(guī)劑量CT 空洞注藥組患者中6個月的痰菌轉(zhuǎn)陰率為57.9%（44／76例）；空洞閉合率為51.3%（39／76例）、縮小率35.5%（27／76例）、未變率11.8%（9／76例）、惡化率為1.3%（1／76例，表2）。

表2 低劑量CT引導(dǎo)下2組臨床療效對比

77例低劑量CT 空洞介入治療組中，6個月的痰菌轉(zhuǎn)陰率為59.7%（46／77例）；空洞閉合率為46.8%（36／77 例），縮小率為42.9%（33／77 例），未變率10.4%（8／77例），無惡化病例（0%）。

兩組數(shù)據(jù)經(jīng)過統(tǒng)計(jì)學(xué)比較證實(shí)其在痰菌轉(zhuǎn)陰率（χ2＝0.054，P＝0.817）、空洞閉合率（χ2＝0.319，P＝0.572）、縮小率（χ2＝0.862，P＝0.353）及未變率（χ2＝0.082，P＝0.775）方面的差異并無顯著性（表2）。

圖1 低劑量CT 掃描（30mA）清晰顯示右側(cè)單發(fā)空洞（2.8×3.4cm，箭），無噪聲及偽影。 圖2 常規(guī)劑量CT 掃描（150mA）清晰顯示左側(cè)單發(fā)空洞（4.3×6.5cm，箭）。 圖3 穿刺針避開肩胛骨及肋骨準(zhǔn)確刺入空洞病灶中心（箭）。圖4 常規(guī)劑量CT 掃描下清晰顯示化療藥物注入空洞病灶后的液平（箭）。 圖5 低劑量掃描（30mA）顯示穿刺針已成功刺入空洞病灶中心（窗寬2000，窗中心200）。 圖6 低劑量CT 掃描顯示化療藥物注入病灶中的液平面（箭）。

討 論

根據(jù)最新的研究報(bào)告，公眾照射劑量每增加1Sv（1Sv＝1000mSv），癌癥發(fā)生率將增加4.1%，即每百人中有4人會因?yàn)檩椛涠T發(fā)癌癥。與上世紀(jì)八、九十年代相比，21 世紀(jì)的人均年輻射量增加了約50%［6］，而CT 檢查及治療在臨床上的廣泛應(yīng)用是目前放射劑量激增的重要原因。因此，如何在保證圖像質(zhì)量能滿足診斷要求的情況下，盡可能減少人群的輻射暴露及潛在危險(xiǎn)，成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)影像學(xué)界探討的熱點(diǎn)問題［7-8］。

在MDR-TB的臨床治療中，CT 介導(dǎo)下的空洞穿刺注藥術(shù)能在CT 準(zhǔn)確定位下，顯著提高局部病灶的有效藥物濃度，因此日益成為MDR-TB患者的一項(xiàng)重要臨床輔助治療。本研究的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示在CTDIvol、DLP及有效劑量評估方面，常規(guī)劑量CT 穿刺給藥組患者的輻射量約為低劑量介入治療組的5倍，兩者具有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這一結(jié)果證實(shí)與常規(guī)劑量CT 掃描相比，低劑量CT 掃描可明顯降低MDR-TB患者的射線暴露及潛在的輻射風(fēng)險(xiǎn)，符合國際輻射防護(hù)委員會（ICRP）關(guān)于CT 放射性防護(hù)的建議。同時它與目前國內(nèi)外有關(guān)于探討低劑量CT 引導(dǎo)下的一系列介入治療的臨床可行性研究報(bào)告是相一致的［9-10］。

目前所知，降低輻射量的方法有3種。①降低管電壓（Tube voltage）：此法在使管電壓下降的同時會補(bǔ)償性地上調(diào)管電流，因此若未相應(yīng)地上調(diào)管電流，圖像的信噪比會降低從而影響圖像質(zhì)量；②增加螺矩（Pitch）：可減少曝光時間，從而降低輻射量，但螺矩過大可導(dǎo)致Z軸分辨力下降；③降低管電流（Tube current）：由于電流量（mAs）與輻射量之間呈線性關(guān)系，因此，降低電流可減少受檢者輻射量。在上述3種方式中，管電流的下調(diào)是降低高對比器官如肺、骨輻射量最為常用的一種方式［11-12］。但是，管電流（mA）降低導(dǎo)致的直接問題是因密度分辨率受到光子噪聲的影響，使影像呈現(xiàn)顆粒性，圖像質(zhì)量下降是無法彌補(bǔ)的缺陷［13］。通過臨床實(shí)踐作者發(fā)現(xiàn)在較低管電流（30mA）的條件下，適當(dāng)?shù)卣{(diào)整窗寬及窗位可不同程度地彌補(bǔ)噪聲及偽影對圖像質(zhì)量造成的影響。

除了窗寬及窗位的適當(dāng)調(diào)整外，掃描層厚對圖像質(zhì)量亦至關(guān)重要。相對于既往CT 掃描重建層厚（5～10mm），作者重建3mm 的層厚后發(fā)現(xiàn)連續(xù)的薄層掃描圖像可以準(zhǔn)確地判斷穿刺針走向，從而減少部分容積效用對針尖判斷的影響。另一方面對于由于肋骨阻擋或其它原因而需要向頭側(cè)或足側(cè)大角度偏斜的操作而言，3mm 薄層重建更直觀地顯示出穿刺針偏斜的角度，提高操作預(yù)判的準(zhǔn)確性。臨床實(shí)踐數(shù)據(jù)證實(shí)，通過對上述CT 掃描參數(shù)進(jìn)行有效地調(diào)整使30mA 的低劑量CT 介入治療組在大幅度降低輻射量的同時仍可提供準(zhǔn)確的病灶信息，從而提高了MDR-TB患者的穿刺成功率及疾病轉(zhuǎn)歸（痰菌轉(zhuǎn)陰率、空洞閉合及縮小率等）。

綜上所述，在耐藥空洞型肺結(jié)核（MDR-TB）的介入治療中，低劑量CT 引導(dǎo)下的空洞注藥術(shù)可取代常規(guī)劑量CT 引導(dǎo)下的空洞注藥術(shù)。

［1］ World Health Organization Multidrug and extensively drug-resistant TB（M／XDR-TB）：2010global report on surveillances and response［cited 2011Dec 23］.http：／／whqlibdoc.who.int／publications／2010／9789241599191＿eng.pdf.

［2］ 田葵，秦立新，沙晉璐.CT 定位下耐多藥空洞型肺結(jié)核穿刺注藥術(shù)探討［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2007，23（12）：1680-1682.

［3］ 左孝紅.CT 引導(dǎo)下空洞型肺結(jié)核介入治療15例分析［J］.臨床肺科雜志，2011，16（2）：288.

［4］ Shrimpton PC.Assessment of patient dose in CT.Chilton，NRPB-PE／1／2004，2004.Also published as Appendix C of the 2004 CT Quality Criteria at http：／／www.msct.eu／PDF＿FILES／Appendix%20paediatric%20CT%20Dosimetry.pdf.Accessed 29th November 2010

［5］ Tang K，Wang L，Li R，et al.Effect of low tube voltage on image quality，radiation dose，and low-contrast detectability at abdominal multidetector CT：phantom study［J］.J Biomed Biotechnol，2012：130169.doi：10.1155／2012／130169.Epub 2012Apr 23.

［6］ ICRP.Radiological Protection in Medicine.ICRP Publication 105.Ann ICRP，2007，37（6）：1-64.

［7］ 徐延峰，康立清，馮俊杰，等.成人腦梗死及腦血腫近期低劑量CT復(fù)查的應(yīng)用.臨床放射學(xué)雜志，2012，31（11）：1633-1636.

［8］ Reddy C，Chilla D，Boltax J.Lung cancer screening：a review of available data and current guidelines［J］.Hosp Pract（Minneap），2011，39（4）：107-112.

［9］ Artner J，Cakir B，Weckbach S，et al.Radiation dose reduction in CT-guided periradicular injections in lumbar spine：feasibility of a new institutional protocol for improved patient safety［J］.Patient Saf Surg，2012，6（1）：19.

［10］ 裴敏，王琨，朱杰，等.低劑量CT 引導(dǎo)下醫(yī)用臭氧注射術(shù)治療腰椎間盤突出癥［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20（5）：406-409.

［11］ 黃明剛，王青，鄭桂芳，等.螺旋CT 胸部低劑量參數(shù)優(yōu)化［J］.實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24（7）：976-979.

［12］ Goo HW.CT radiation dose optimization and estimation：an update for radiologists［J］.Korean J Radiol，2012，13（1）：1-11.

［13］ Donnelly EF.Technical parameters and interpretive issues in screening computed tomography scans for lung cancer［J］.J Thorac Imaging，2012，27（4）：224-229.