方劍鋒，朱云榮，張云慶，葉曉健，許國華

短節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰段骨折在我國已廣泛開展，本院2011年3月～2012年3月收治35例胸腰段壓縮性和輕中度爆裂性骨折患者采用后路短節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定治療，經(jīng)過1～2年的隨訪，療效顯著。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男26例，女9例;年齡20～58歲。高空墜落傷20例，砸壓傷15例。骨折節(jié)段:T113例，T1215例，L110例，L27例。脊髓損傷按Frankel 分級［1］:A級4例，B 級8例，C 級12例，D 級9例，E 級2例。骨折類型均為AO 分型［2］中的A 型損傷。全部患者均行脊柱正側位X 線檢查，測量術前術后椎體前后緣壓縮率及后凸角。CT 檢查了解椎體中柱損傷、椎管容積變化及骨折移位分離情況。

1.2 手術方法

35例均采用氣管插管全身麻醉，術中俯臥位，C型臂X 線機透視定位，后路正中入路。按常規(guī)Roy-Camille 定位法［3］置入椎弓根釘，深度為椎體的60%～80%，傷椎椎弓根釘深度以出椎弓根剛進入正常椎體未進入椎體骨折處為宜。具體根據(jù)患者術前X 線片及三維重建片明確傷椎骨折類型及方向，確定傷椎椎弓根螺釘長度及方向。如一側傷椎椎弓根破壞，可行單側椎弓根螺釘固定。胸腰段是胸段后彎腰段前彎的移行處，一般成輕度前凸，校正桿應稍折彎以利于生理前彎的恢復，通過椎弓根螺釘系統(tǒng)撐開復位，術中如發(fā)現(xiàn)硬膜撕裂、馬尾神經(jīng)外露，應及時徹底將外露的神經(jīng)理順后放入硬膜囊并做撕裂硬膜的嚴密縫合，若硬膜有較大缺損術中無法修補的可取傷口周邊筋膜縫合硬膜后用醫(yī)用膠固化。術中咬除神經(jīng)癥狀較重的一側椎板或在骨塊突出較重一側的半側椎板后行側前方減壓，或用嵌入器把突出的骨折塊砸入椎體，以解除脊髓前方的壓迫。

1.3 術后處理

術后傷口放置引流管，術后24～48 h 拔除，常規(guī)應用甲基強的松龍及抗生素3 d，術后3 d 囑患者床上行腰背肌功能鍛煉，術后3周腰圍保護下下床活動，術后1周出院。其中有2例出現(xiàn)術后腦脊液滲漏，非手術治療痊愈。

2 結 果

所有手術均順利，時間為90～120 min，平均107 min。術中出血量為200～500 mL，所有患者均未輸血。隨訪時間為1～2年，平均20 個月，無手術感染，無內固定松動、斷裂現(xiàn)象。術后椎體復位滿意，骨折椎體前緣高度術前平均14.7 mm，術后平均25.9 mm，末次隨訪時平均為25.3 mm，隨訪椎體高度丟失0.6 mm，丟失率為2.3%，基本保持術后復位時的高度。術前傷椎Cobb 角平均25.7°，術后為2.64°，末 次 隨 訪 時 為4.23°，Cobb 角 平 均 丟 失1.59°。神經(jīng)損傷恢復情況:Frankel 分級A 級病例1例恢復至B 級，余2例無恢復，不全損傷患者均恢復2 或3 個級別，仍有括約肌功能障礙6例。典型病例影像學資料見圖1。

3 討 論

圖1 T12骨折患者影像學資料Fig.1 Radiologic data of a patient with T12fracture

對于胸腰段骨折的認識和治療一直存在著廣泛的爭議，在后路手術中以椎弓根螺釘固定撐開復位固定方式最具代表性，至今還在廣泛使用。胸腰段骨折的手術治療原則主要是恢復脊柱正常序列、重建脊柱穩(wěn)定性和充分椎管減壓以促進損傷脊髓神經(jīng)的恢復。由于經(jīng)后路椎弓根螺釘固定復位具有操作簡單、創(chuàng)傷小、復位療效確切和固定牢靠而在臨床上廣泛應用。有臨床和生物力學研究表明后路固定融合后可導致相鄰節(jié)段退變，因此盡量減少固定融合節(jié)段是治療脊柱骨折的目標之一。臨床上以跨傷椎短節(jié)段固定方式最為多見。但相關研究表明雖然短節(jié)段椎弓根螺釘固定可以重建傷椎高度和生理曲度，但是術后可出現(xiàn)內固定失敗和矯正角度的丟失［4］。有報道稱應用后路椎弓根內固定治療胸腰段骨折，術后后凸畸形的矯正度平均丟失3°～12°，內固定失敗率為9%～54%［5］，為此本組采用經(jīng)后路短節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定治療胸腰段骨折，術后神經(jīng)功能均有1～3 級的恢復。隨訪時間為1～2年，平均20 個月，無手術感染，無內固定松動、斷裂現(xiàn)象。骨折椎體術后末次隨訪時平均丟失為2.3%，基本保持術后復位時的高度。傷椎Cobb 角末次隨訪時平均丟失1.59°。俞陽等［6］通過與跨傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定比較，也認為經(jīng)傷椎置釘固定能更好地矯正后凸、減少傷椎高度的丟失以及增加脊柱的穩(wěn)定性。

呂夫新等［7］通過生物力學實驗證實經(jīng)傷椎固定較跨節(jié)段固定可增加脊柱生物力學穩(wěn)定性，有助于椎體高度保持和復位。Dick 等［8］通過從前方切割纖維環(huán)使牛脊柱節(jié)段喪失穩(wěn)定性，在中間椎體內置入椎弓根螺釘，然后通過生物力學實驗研究發(fā)現(xiàn)六釘結構的軸向承載能力增加160%，抗屈曲能力增加48%，抗扭轉能力增加38%。Mahar 等［9］于2007年在完整的6 具人L1～3新鮮標本上完成了類似的實驗，通過切除L2下半部分及L2/L3椎間盤以模擬L2椎體不穩(wěn)定型爆裂性骨折，并發(fā)現(xiàn)其抗軸向旋轉的結構強度較非節(jié)段固定(跨骨折節(jié)段)明顯增強，穩(wěn)定性增加.經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定與正常椎弓根螺釘固定比較有其特殊性，應嚴格掌握適應證［10］:①傷椎椎體壓縮必須＜2/3，否則將出現(xiàn)傷椎置釘困難;②傷椎椎弓根必須沒有損傷或者至少一側保持完整。對于胸腰段壓縮性和輕中度爆裂性骨折采用后路短節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘固定手術方式，在能很好恢復傷椎椎體高度和重建脊柱穩(wěn)定性的同時，在中長期隨訪過程中能減少內固定失敗、傷椎椎體高度丟失等并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］Frankel HL，Hancock DO，Hyslop G，et al.The value of postural reduction in the initial management of closed injuries of the spine with paraplegia and tetraplegia.I［J］.Paraplegia，1969，7(3):179-192.

［2］Magerl F，Aebi M，Gertzbein SD，et al.A comprehensive classi-fication of thoracic and lumbar injuries［J］.Eur Spine J，1994，3(4):184-201.

［3］Roy-Camille R，Saillant G，Mazel C.Plating of thoracic，thoracolumbar，and lumbar injuries with pedicle screw plates［J］.Orthop Clin North Am，1986，17(1):147-159.

［4］Knop C，F(xiàn)abian HF，Bastian L，et al.Late results of thoracolumbar fractures after posterior instrumentation and transpedicular bone grafting［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2001，26(1):88-99.

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［5］俞陽，范海泉，陳銘，等.經(jīng)傷椎和跨傷椎椎弓根釘棒系統(tǒng)內固定治療胸腰椎骨折［J］.脊柱外科雜志，2012，10(4):228-231.

［7］呂夫新，黃勇，張強，等.胸腰椎骨折傷椎椎弓根內固定生物力學研究與臨床應用［J］.脊柱外科雜志，2008，6(4):229-233.

［8］Dick JC，Jones MP，Zdeblick TA，et al.A biomechanical comparison evaluating the use of intermediate screws and cross-linkage in lumbar pedicle fixation［J］.J Spinal Disord，1994，7(5):402-407.

［9］Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，et al.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture［J］.Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(14):1503-1507.

［10］朱云榮，葉曉健，余將明，等.短節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根螺釘治療胸腰段骨折［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2010，26(3):221-224.