張正豐，周 躍，王洪崗，王 建，李長(zhǎng)青，鄭文杰，初同偉，潘 勇

胸腰椎骨折AO 分型的C 型是指旋轉(zhuǎn)剪切暴力造成的合并椎體前后或側(cè)方移位及旋轉(zhuǎn)和成角移位的嚴(yán)重骨折脫位，是一種極不穩(wěn)定的骨折［1］。目前治療中常采用后路手術(shù)進(jìn)行復(fù)位和固定，糾正旋轉(zhuǎn)和側(cè)屈方向移位，重建骨折脊柱的即刻穩(wěn)定性。再前路進(jìn)行聯(lián)合減壓和椎間融合，以期獲得可靠的骨性融合，降低術(shù)后內(nèi)固定失效及節(jié)段性后凸等風(fēng)險(xiǎn)［2］。但常常需要2次手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷大。2009年3月～2010年8月，本院采用后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，經(jīng)椎間孔椎體間融合(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)治療胸腰椎C 型旋轉(zhuǎn)骨折脫位患者10例，取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

10例患者全部為男性，年齡為23～47歲，平均38.6歲。致傷原因:高處墜落傷1例，交通事故2例，重物砸傷3例，煤礦塌方傷4例。均為單節(jié)段損傷:T10/T111例，T11/T121例，T12/L13例，L1/L24例，2/L31例。按AO 分類(lèi)均為C 型骨折:壓縮骨折伴旋轉(zhuǎn)側(cè)方移位C1 型7例，旋轉(zhuǎn)剪切骨折脫位C3 型3例。術(shù)前后凸角為20°～50°，平均36.5°。脊髓神經(jīng)功能按美國(guó)脊髓損傷學(xué)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)分級(jí)［3］全部為A 級(jí)。受傷至手術(shù)時(shí)間為5～43 d，平均9.7 d。術(shù)前均行X 線(xiàn)片及CT 檢查確定脊柱損傷情況，MRI 檢查確定脊髓、椎間盤(pán)及軟組織損傷情況。X線(xiàn)片示爆裂骨折或壓縮骨折，最典型的特征是椎體發(fā)生側(cè)方位移(0/4 2例，1/4 3例，2/4 2例，3/4 3例)，通常傷椎斜形分為塊，較小的1 塊隨上位椎體向側(cè)方移位并傾斜，脊柱發(fā)生側(cè)凸畸形，較大的一塊和下位椎體相連，留在原位。傷椎的上位椎體由于發(fā)生旋轉(zhuǎn)而致雙側(cè)椎弓根在正位X 線(xiàn)片上不等大，傷椎上、下椎體的棘突不在一條直線(xiàn)上，且有本位椎或鄰近椎的橫突、關(guān)節(jié)突或肋骨骨折或脫位。側(cè)位X 線(xiàn)片上可見(jiàn)椎體有重疊，矢狀位移位1/4 2例，2/4 3例，3/4 3例，4/4 2例。CT 示傷椎爆裂骨折，常累及三柱，椎體后緣骨塊可突入椎管，當(dāng)椎體重疊較明顯時(shí)同一層面并排可見(jiàn)2 個(gè)椎體和椎管，狀如眼鏡，稱(chēng)之為“眼鏡征”。

1.2 手術(shù)方法

患者俯臥位，胸腰椎稍后伸，腹部懸空。后正中切口，顯露傷椎及上下各2 或3 個(gè)脊柱的棘突、椎板、關(guān)節(jié)突和橫突基底部。在傷椎和上下各2 或3 個(gè)椎體置入椎弓根螺釘，安裝塑形后的縱向連接棒，然后撐開(kāi)復(fù)位并固定。如果復(fù)位困難，切除部分關(guān)節(jié)突直視脊髓并保護(hù)下用骨膜起子插入移位的椎體之間進(jìn)行撬撥，撐開(kāi)恢復(fù)椎體高度，糾正后凸畸形。C 形臂X 線(xiàn)機(jī)透視證實(shí)傷椎高度恢復(fù)滿(mǎn)意、脊柱序列佳后去除減壓側(cè)縱向連接棒。切除有神經(jīng)壓迫癥狀側(cè)或者雙側(cè)上位椎體下關(guān)節(jié)突、下位椎體上關(guān)節(jié)突上半部分和部分椎板，經(jīng)椎間孔摘除髓核，刮除上下終板軟骨，作好植骨床的準(zhǔn)備。將切除的骨質(zhì)修剪成小骨塊經(jīng)椎間孔植入椎體間，并置入裝滿(mǎn)自體松質(zhì)骨塊的椎間融合器。探查椎管和神經(jīng)根，證實(shí)無(wú)神經(jīng)受壓后安裝減壓側(cè)的縱向連接棒，明膠海綿覆蓋硬膜，雙側(cè)縱向連接桿適當(dāng)壓縮，安裝1 或2 個(gè)橫桿。切除固定椎的棘突并剪成小骨塊，椎板去皮質(zhì)作植骨床，在雙側(cè)椎板和橫突間植骨。安放1 或2 條引流管，逐層縫合切口。

1.3 術(shù)后處理及觀察指標(biāo)

術(shù)后常規(guī)使用抗生素3 d，引流量＜50 mL 拔出引流管。術(shù)后1周左右開(kāi)始進(jìn)行脊髓損傷的高壓氧和康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后定期隨訪(fǎng)復(fù)查，包括ASIA 分級(jí)評(píng)定神經(jīng)功能恢復(fù)情況，X 線(xiàn)片、CT 和MRI 比較評(píng)估手術(shù)復(fù)位、減壓及植骨位置。術(shù)后6 個(gè)月采用Brantigan 等［4］的X線(xiàn)法評(píng)價(jià)椎間融合情況，融合標(biāo)準(zhǔn):①融合器周?chē)蜃刁w前部有骨橋連接上下椎體，椎間隙不清，有明顯骨小梁通過(guò);②融合器內(nèi)植骨組織密度增高或維持不變;③椎間高度維持不變，融合器周?chē)鸁o(wú)透明帶;④過(guò)伸、過(guò)屈側(cè)位X 線(xiàn)片見(jiàn)上下椎體間相對(duì)運(yùn)動(dòng)≤5°或相對(duì)移位≤4 mm。由于患者癱瘓，第4 條標(biāo)準(zhǔn)不能執(zhí)行。

2 結(jié) 果

本組10例患者均完成手術(shù)，手術(shù)時(shí)間120～150 min，平均130 min。術(shù)中出血300～800 ml，平均520 mL。術(shù)后2例患者出現(xiàn)腦脊液漏，采用補(bǔ)液、頭低位、5 d拔管方法處理后愈合。手術(shù)未出現(xiàn)其他手術(shù)相關(guān)的并發(fā)癥，無(wú)術(shù)后神經(jīng)癥狀加重或新的神經(jīng)癥狀。術(shù)后X 線(xiàn)片顯示側(cè)方移位完全矯正，后凸角完全矯正(0°)，矢狀位移位矯正至1/4 3例，其余均完全矯正，矯正率＞90%，植骨位置良好。隨訪(fǎng)12 個(gè)月，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，術(shù)后6 個(gè)月椎間植骨均獲得骨性融合。術(shù)前4例ASIA 分級(jí)A 級(jí)恢復(fù)到B 級(jí)，6例無(wú)恢復(fù)。典型病例影像學(xué)資料見(jiàn)圖1。

3 討 論

3.1 胸腰椎旋轉(zhuǎn)骨折脫位的手術(shù)治療

AO 胸腰椎骨折脫位C 型的顯著特點(diǎn)是骨折時(shí)都伴有旋轉(zhuǎn)暴力，根據(jù)旋轉(zhuǎn)暴力伴發(fā)的壓縮、牽張和剪切又分為C1、C2 和C3 型。C 型骨折較為少見(jiàn)，按AO 統(tǒng)計(jì)發(fā)生率為19.3%，其神經(jīng)損傷發(fā)生率為55%，而完全性骨折脫位的C 型神經(jīng)損傷的發(fā)生率幾乎為100%［1］。盡管也有完全性骨折脫位的C 型患者無(wú)神經(jīng)損傷的病例報(bào)道，但本組患者的創(chuàng)傷暴力大，脊髓神經(jīng)功能ASIA分級(jí)全部為A 級(jí)。C 型骨折的X 線(xiàn)特征是在椎體骨折的同時(shí)有側(cè)方移位，并發(fā)生旋轉(zhuǎn)和重疊。旋轉(zhuǎn)的特征是X 線(xiàn)正位片顯示傷椎的上位椎體有側(cè)方移位，雙側(cè)椎弓根大小不等，并發(fā)生多處的橫突骨折［5］。CT 顯示在同一平面并列出現(xiàn)的雙椎體、雙椎管征，即所謂“眼鏡征”，是椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)及重疊的最好證據(jù)。另外，CT和MRI 還可了解椎體后緣骨塊侵入椎管的情況和脊髓損傷的情況，判斷傷椎上方椎體發(fā)生旋轉(zhuǎn)的角度，為螺釘?shù)闹萌胩峁┱_的方向。

圖1 典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient

胸腰椎旋轉(zhuǎn)骨折脫位嚴(yán)重地破壞了脊柱的穩(wěn)定性，并導(dǎo)致了脊髓和馬尾神經(jīng)損傷。手術(shù)的目的有4個(gè)，即神經(jīng)減壓、復(fù)位、固定和融合，以期獲得和維持脊柱的力學(xué)穩(wěn)定及最大限度地恢復(fù)和維持神經(jīng)功能［2］。從減壓的角度上說(shuō)，C 型骨折引起的脊髓壓迫常常來(lái)自椎管的前方，前路的減壓已成大部分學(xué)者的共識(shí)。從復(fù)位和固定方面考慮，C型骨折椎體存在嚴(yán)重的側(cè)方和旋轉(zhuǎn)移位，后路的長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘加椎板下鋼絲是最好的選擇。從融合上講，C 型骨折脫位是融合的指征，椎間的融合是穩(wěn)定脊柱的最好方式，在前柱結(jié)構(gòu)完整時(shí)，80%承力通過(guò)前柱，20%通過(guò)后柱，如果前柱缺陷未重建，則100%承力通過(guò)后路椎弓根釘棒系統(tǒng)，大大增加了內(nèi)固定器械的負(fù)荷，容易失敗。因此，這類(lèi)骨折在手術(shù)入路和手術(shù)方式存在較多的爭(zhēng)議［6］。前路手術(shù)減壓充分，椎間植骨融合可靠，但對(duì)椎體嚴(yán)重的側(cè)方和旋轉(zhuǎn)移位的復(fù)位很困難，特別是受傷＞10 d 和椎體重疊較多的患者更為困難［2］。傳統(tǒng)的后路椎弓根釘復(fù)位內(nèi)固定術(shù)通過(guò)后路撐開(kāi)和去旋轉(zhuǎn)等技術(shù)對(duì)骨折的成角、側(cè)方移位、旋轉(zhuǎn)移位和脫位都有很好復(fù)位作用，但脊髓前方壓迫的解除非常困難，同時(shí)骨折脫位和髓核的破壞無(wú)法通過(guò)融合進(jìn)行有效的前中柱穩(wěn)定性重建，常常造成術(shù)后脊柱的再脫位與內(nèi)固定失?。?］。要兼顧脊柱的后路復(fù)位與固定和前路的減壓與融合，需要采用前后聯(lián)合入路手術(shù)［8］。但前后聯(lián)合手術(shù)較單純的前路或后路手術(shù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)，出血多，創(chuàng)傷大。同時(shí)這類(lèi)患者常常合并頭胸腹等多器官損傷，往往難以耐受手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大［9］。

3.2 胸腰椎C 型旋轉(zhuǎn)骨折脫位的TLIF

TLIF 聯(lián)合椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)采用后正中入路，通過(guò)關(guān)節(jié)突和椎間盤(pán)切除完成椎管減壓。經(jīng)過(guò)側(cè)后方在椎體間植骨和置入融合器，結(jié)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定，使損傷節(jié)段達(dá)到三柱固定。通過(guò)后路椎弓根系統(tǒng)的撐開(kāi)、去旋轉(zhuǎn)等技巧可以對(duì)側(cè)方、成角和旋轉(zhuǎn)移位進(jìn)行復(fù)位，恢復(fù)脊柱三維序列。所以這種手術(shù)方式適用于C 型骨折需要行椎管減壓，側(cè)方和旋轉(zhuǎn)移位需要后路復(fù)位固定，關(guān)節(jié)骨折脫位椎間盤(pán)損傷需要行椎間植骨融合等。如果傷椎伴有爆裂骨折，需要行椎體切除減壓或者椎間植骨不能完成者不能采用這種手術(shù)方式。

胸腰椎后路融合方式主要有單純后外側(cè)融合(posterior lateral fusion，PLF)、后路椎體間融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)和TLIF。PLF于融合節(jié)段2 側(cè)的橫突、關(guān)節(jié)突及椎板去皮質(zhì)化床植骨，由于脊椎后柱融合力學(xué)不穩(wěn)和融合率不高目前已經(jīng)較少應(yīng)用。PLIF 手術(shù)通過(guò)椎板切除進(jìn)行椎間植骨，力學(xué)穩(wěn)定性和融合率都較好。但操作中需牽拉硬膜和神經(jīng)根，術(shù)后易出現(xiàn)神經(jīng)根牽拉傷、挫傷和對(duì)背根神經(jīng)節(jié)、脊髓硬膜囊的干擾，造成神經(jīng)功能損害，也不能適用于L2及以上節(jié)段［10-11］。TLIF 術(shù)中從椎間孔入路，無(wú)須過(guò)度牽拉神經(jīng)根和硬膜囊，避免神經(jīng)損傷，適用于腰椎的任何節(jié)段。TLIF 技術(shù)成熟，融合率肯定，廣泛應(yīng)用于脊柱退變性疾?。?2］。在胸腰椎骨折脫位后路融合術(shù)中，PLF 主要應(yīng)用于長(zhǎng)節(jié)段固定的融合術(shù)中，C 型骨折脫位也有報(bào)道采用這種方式［13］。近年來(lái)，PLIF 和TLIF也被報(bào)道應(yīng)用于胸腰椎爆裂骨折及Chance 骨折［14-15］，但沒(méi)有用于嚴(yán)重C 型骨折脫位的報(bào)道。本研究在嚴(yán)重C 型骨折脫位中采用長(zhǎng)節(jié)段椎弓根釘(4～6組)固定和復(fù)位，采用TLIF 在傷椎間減壓和椎間植骨，再采用PLF在椎弓根釘固定椎之間植骨融合。術(shù)后側(cè)方移位、矢狀位移位和后凸角基本完全矯正，隨訪(fǎng)無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂，椎間植骨均獲得骨性融合。但由于神經(jīng)原發(fā)性損傷嚴(yán)重，神經(jīng)功能恢復(fù)差，這也與文獻(xiàn)報(bào)道一致［1］。這種手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是一次完成神經(jīng)減壓、復(fù)位、固定和融合手術(shù)，融合和固定確切有效，可以早期在支具保護(hù)下進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。

在進(jìn)行本手術(shù)時(shí)術(shù)中應(yīng)注意以下幾點(diǎn):①手術(shù)行椎板顯露后先行椎弓根釘?shù)闹萌?，植? 對(duì)或是6 對(duì)螺釘依據(jù)估計(jì)復(fù)位的難度。②如果骨折側(cè)方或旋轉(zhuǎn)移位較大時(shí)，可先將連接桿預(yù)彎，按畸形位置安放連接棒，通過(guò)去旋轉(zhuǎn)技術(shù)旋轉(zhuǎn)連接棒，進(jìn)行側(cè)方和旋轉(zhuǎn)移位的復(fù)位。術(shù)中判斷側(cè)方移位糾正程度時(shí)不能依靠棘突排列情況來(lái)確定，根據(jù)關(guān)節(jié)突排列是否在一條直線(xiàn)上判斷更為準(zhǔn)確。③需要行雙側(cè)減壓的病例在一側(cè)減壓后應(yīng)安放臨時(shí)的連接桿，避免在對(duì)側(cè)切除過(guò)程中因脊柱不穩(wěn)引起脊髓損傷。④椎間植骨床處理時(shí)既要刮除上下終板軟骨，又要避免器械通過(guò)破裂的前縱韌帶進(jìn)入胸腹腔。椎間融合器置入前可適當(dāng)撐開(kāi)連接桿，將融合器置入合適位置后再進(jìn)行加壓固定。⑤術(shù)中盡量修補(bǔ)破裂的硬脊膜［12］。如果術(shù)后持續(xù)引流出大量較清涼液體，應(yīng)考慮腦脊液漏，可抬高腳面的床腳使患者處于腳高頭低位，5～7 d 后拔出引流管，縫合引流口，同時(shí)延長(zhǎng)抗生素的使用時(shí)間。⑥爆裂旋轉(zhuǎn)骨折屬于極度不穩(wěn)的三柱骨折，術(shù)后臥床1 個(gè)月后再佩帶腰部支具，以減少椎弓根螺釘壓力，有利于降低內(nèi)固定的失敗率。

TLIF 椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)從同一手術(shù)入路同時(shí)完成了徹底的椎管減壓、椎間植骨融合、側(cè)方和旋轉(zhuǎn)移位的復(fù)位固定，比傳統(tǒng)的前路、后路或前后聯(lián)合入路手術(shù)有較大的優(yōu)越性。但缺點(diǎn)是需要比較熟練的手術(shù)技巧，其療效還需要更多的病例和隨訪(fǎng)時(shí)間的證實(shí)。

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