王 強(qiáng)，吳寅良，朱和平

腰椎后路減壓植骨融合術(shù)是治療腰椎退行性疾患的常用有效方法之一。在能完成有效椎管減壓和植骨融合的基礎(chǔ)上，最大限度減少創(chuàng)傷和并發(fā)癥，成為近年脊柱外科關(guān)注的焦點(diǎn)。自2002 年Foley 等［1］首先提出微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)(minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion，MI-TLIF)以來，該技術(shù)已逐漸成為治療腰椎疾患的優(yōu)化選擇。本院采用Mast Quadrant 微創(chuàng)通道系統(tǒng)治療腰椎椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)21 例，取得良好效果。本文對比開放TLIF手術(shù)，總結(jié)其優(yōu)缺點(diǎn)并探討在基層醫(yī)院開展此項(xiàng)技術(shù)的可行性及前景。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本院2012 年10 月引進(jìn)并開始使用Mast Quadrant微創(chuàng)通道系統(tǒng)。本研究中以2012 年10 月為時(shí)間界點(diǎn)，選取2011 年1 月～2013 年6 月間由同一組醫(yī)生施行TLIF 的患者65 例。均為單節(jié)段腰椎椎間盤突出癥伴節(jié)段不穩(wěn)患者，經(jīng)≥3 個(gè)月的非手術(shù)治療無效或癥狀加重。所有手術(shù)由同一組醫(yī)師完成。2012 年10 月之前接受TLIF 手術(shù)者為開放組，共44 例;其中男17 例，女27 例;年齡43～71 歲，平均年齡56 歲。病變節(jié)段L3/L49 例，L4/L522 例，L5/S113 例。2012 年10 月開始患者均通過Mast Quadrant 微創(chuàng)通道系統(tǒng)行TLIF 手術(shù)，歸入微創(chuàng)組，共21 例;其中男7 例，女14 例;年齡45～67歲，平均年齡52 歲。病變節(jié)段L3/L42 例，L4/L512 例，L5/S17 例。兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 手術(shù)方法

開放組:以手術(shù)節(jié)段為中心，做后正中皮膚縱行切口。剝離椎旁肌，顯露相鄰關(guān)節(jié)突和椎板外緣。定位準(zhǔn)確后逐步擰入椎弓根螺釘固定。之后行全椎板切除，部分去除癥狀側(cè)(或癥狀嚴(yán)重側(cè))下關(guān)節(jié)突及上關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，以減壓松解神經(jīng)根并安全置入椎間融合器。常規(guī)椎間盤切除，椎體間植骨床準(zhǔn)備，并斜向置入1 枚椎間融合器。之后，安裝連接棒，完成手術(shù)。術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素1 次。

微創(chuàng)組:C 形臂X 線機(jī)透視下行椎弓根體表定位。椎弓根投影連線做皮膚縱行切口，長2～3 cm。于多裂肌間隙逐級插入擴(kuò)張管，之后放入Mast Quadrant 可擴(kuò)張通道并撐開。顯露相鄰關(guān)節(jié)突和椎板外緣，再次透視確認(rèn)定位。咬除部分椎板和相應(yīng)下關(guān)節(jié)突，切除黃韌帶，顯露和保護(hù)硬膜囊及神經(jīng)根，行髓核摘除。刮除椎間終板軟骨，充分準(zhǔn)備植骨床，置入椎間融合器。通道下行椎弓根螺釘內(nèi)固定并安裝連接棒。對側(cè)同法置入椎弓根螺釘。術(shù)后處理同開放組，患者傷口疼痛消除后即可離床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者圍手術(shù)期出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院時(shí)間。分別于術(shù)前及末次隨訪時(shí)評價(jià)腰痛視覺模擬量表(visual analog scale，VAS)評分［2］及日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association，JOA)評分(總分29分)［3］，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。分別于術(shù)后3、6、12 個(gè)月復(fù)查X 線片隨訪，觀察術(shù)后內(nèi)固定和植骨融合情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2 組患者出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、手術(shù)前后的VAS 和JOA 評分情況見表1。微創(chuàng)手術(shù)組圍手術(shù)期出血量、手術(shù)時(shí)間以及住院天數(shù)均較開放手術(shù)組少(小)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。2 組均無術(shù)后感染病例。術(shù)中硬膜撕裂通道組1 例，傳統(tǒng)組3 例。術(shù)后隨訪6～12 個(gè)月，平均隨訪時(shí)間10 個(gè)月。2 組末次隨訪時(shí)疼痛VAS 評分均較術(shù)前降低(P＜0.05);微創(chuàng)組低于開放組，2 組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。末次隨訪時(shí)2 組JOA 評分均高于術(shù)前，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);2 組之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。2 組術(shù)后影像學(xué)隨訪均無內(nèi)固定失效，末次隨訪時(shí)均獲得骨性融合。微創(chuàng)組影像學(xué)資料見圖1。

3 討 論

3.1 Mast Quadrant 微創(chuàng)通道下手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)

Mast Quadrant 微創(chuàng)通道系統(tǒng)具有以下特點(diǎn):①經(jīng)穿刺擴(kuò)張、肌間隙撐開建立通道，損傷達(dá)到最小。②Mast Quadrant 通道可以從2.5 cm 直徑擴(kuò)張至最寬的4.5 cm。通道系統(tǒng)系通過蛇形臂固定于手術(shù)臺，固定方向可隨意調(diào)節(jié)。進(jìn)行椎管減壓和植骨融合時(shí)，可將擴(kuò)張通道傾斜向棘突側(cè);而在置入椎弓根螺釘及放置連接棒時(shí)，則可將擴(kuò)張通道稍向外側(cè)傾斜即可。因而其視野范圍足夠施行減壓、植骨融合及置入椎弓根螺釘?shù)认盗胁僮?。③通道下手術(shù)基本不改變外科醫(yī)師開放手術(shù)的習(xí)慣，有助于該技術(shù)的普及。

表1 微創(chuàng)組與開放手術(shù)組臨床結(jié)果比較Tab.1 Comparison of MI-TLIF and open TLIF in clinical outcome

圖1 微創(chuàng)組典型病例影像學(xué)資料Fig.1 Radiologic data of a typical patient in MI-TLIF group

3.2 微創(chuàng)與開放TLIF 術(shù)后腰痛的比較

腰椎術(shù)后腰痛不緩解或加重在臨床上極為常見，其中椎旁肌廣泛剝離或損傷是一個(gè)重要原因。椎旁肌由多裂肌、最長肌和髂肋肌組成。其中多裂肌是唯一從腰背部跨越到骶部的肌肉，是維持腰骶區(qū)域穩(wěn)定的最主要的肌肉［4］，其神經(jīng)支配為單節(jié)段單一分支支配。過度破壞此肌可導(dǎo)致肌肉失神經(jīng)改變，降低肌肉內(nèi)血液供應(yīng)，導(dǎo)致肌肉變性、壞死以至術(shù)后發(fā)生肌肉萎縮。Stevens 等［5］通過臨床實(shí)驗(yàn)證明，肌肉神經(jīng)支配和肌肉功能受損是術(shù)后腰背痛發(fā)生的重要原因。Suwa 等［6］對比患者術(shù)后發(fā)生肌肉萎縮的多種不同腰椎手術(shù)后，認(rèn)為造成患者術(shù)后椎旁肌萎縮最重要的原因可能是手術(shù)中對椎旁肌的損傷。范順武等［7］對腰椎PLIF 術(shù)后進(jìn)行＞1 年MRI 隨訪，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)腰椎后路手術(shù)后多裂肌明顯發(fā)生萎縮，并可見明顯瘢痕化、脂肪化、脂肪沉積等，萎縮程度高的患者腰背痛發(fā)生率高且程度重。Mast Quadrant 微創(chuàng)通道系統(tǒng)在擴(kuò)張過程中，肌纖維被逐漸推開，其排列順序不會發(fā)生明顯改變，術(shù)后肌纖維之間基本上不會形成瘢痕組織，同時(shí)肌肉發(fā)生缺血和失神經(jīng)支配大大減少，從而降低術(shù)后腰痛的發(fā)生率［8］。本組結(jié)果顯示微創(chuàng)通道方法組明顯減少了術(shù)后手術(shù)部位腰痛程度和持續(xù)時(shí)間，患者下床活動(dòng)的時(shí)間顯著提前，而遠(yuǎn)期出現(xiàn)下腰痛的發(fā)生率也大大下降。

3.3 Mast Quadrant 通道微創(chuàng)手術(shù)的并發(fā)癥及手術(shù)注意事項(xiàng)

文獻(xiàn)［9-10］報(bào)道腰椎微創(chuàng)手術(shù)硬膜撕裂發(fā)生率為1.6%～16.7%。本文微創(chuàng)組1 例，該患者為巨大髓核突出，因懼怕手術(shù)，非手術(shù)治療時(shí)間長達(dá)2 年以上，局部粘連嚴(yán)重。開放手術(shù)組3 例硬膜撕裂，原因?yàn)榫植空尺B和操作不當(dāng)。椎弓根螺釘穿刺失誤也較常見，其多見于經(jīng)皮置入椎弓根螺釘?shù)倪^程中。Ringel 等［11］報(bào)道104 例經(jīng)皮置入488 枚胸椎和腰椎椎弓根螺釘，87%優(yōu)良，10%可接受，3%不可接受，9 枚螺釘(1.8%)的螺釘需要手術(shù)翻修。Schizas 等［12］對15 例60 枚經(jīng)皮椎弓根螺釘進(jìn)行CT 掃描，發(fā)現(xiàn)螺釘明顯穿破的比例高達(dá)13%。為此，筆者認(rèn)為通道下置入椎弓根螺釘更加適合在基層醫(yī)院開展。同時(shí)應(yīng)注意:①準(zhǔn)確定位。術(shù)前應(yīng)準(zhǔn)確描繪出目標(biāo)節(jié)段椎弓根體表投影，應(yīng)根據(jù)腰椎曲度調(diào)整C 形臂X 線機(jī)方向獲得椎弓根的最佳截面體表投影，并做好標(biāo)記。否則穿刺通道過度偏斜會影響椎弓根螺釘?shù)臏?zhǔn)確性。②準(zhǔn)確放置擴(kuò)張通道。由于是在微創(chuàng)通道下操作，通道的位置及方向需要精心放置或熟練調(diào)整，如果切口或置入擴(kuò)張管的位置有偏差，可能發(fā)生椎管暴露困難和椎弓根螺釘置入困難。③保持視野清晰。微創(chuàng)通道下手術(shù)操作視野小，手術(shù)過程中常見擴(kuò)張葉片底部視野受肌肉遮擋。在本研究中，通道穿刺時(shí)預(yù)先將穿刺針在椎板表面搔刮剝離肌肉附著點(diǎn)后再逐級安放擴(kuò)張器撐開建立擴(kuò)張通道，然后直視下用雙極電凝清除殘余的軟組織。

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