小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色專科建設(shè)及效益評估

鄭 勇，范懷昌，廖 菁，馮益身，李芳平，蔡 力，王海江，孟慶貴，賴 偉，韓 亮，楊崟璽

(1.成都市雙流縣永安中心衛(wèi)生院，四川 成都 610219;2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072;3.成都市雙流縣衛(wèi)生局，四川 成都 610200)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的樞紐和骨干，在為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療服務(wù)中起到了積極的作用。然而，競爭日益激烈的醫(yī)療服務(wù)市場、三級服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中“兩頭熱中間冷”的現(xiàn)狀、大多數(shù)農(nóng)民持有的“小病用不著到衛(wèi)生院，重癥到衛(wèi)生院又解決不了問題”的態(tài)度，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一直以來處在一個尷尬的地位［1］。為了提高醫(yī)院的市場競爭力，越來越多的中小醫(yī)院實踐證明創(chuàng)建特色?？剖且环N行之有效的方法。特別是隨著新醫(yī)改的不斷推進(jìn)和深化，國家加大了對基層醫(yī)院的投入，越來越多的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院抓住機(jī)遇開始創(chuàng)建特色?？?。通過特色?？平ㄔO(shè)，合理布局，協(xié)調(diào)搭配，有效集結(jié)有限的醫(yī)療資源，突出特色?？频奶厣?wù)，形成一個高效運(yùn)轉(zhuǎn)和富有生機(jī)的有機(jī)整體，不僅將在?？菩枨蠓矫鏉M足居民的醫(yī)療需求，也會更方便群眾就醫(yī)，減輕居民到縣級及以上醫(yī)院就醫(yī)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。然而，特色?？频慕ㄔO(shè)并非易事，若創(chuàng)建成功，將給醫(yī)院帶來良好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益;若創(chuàng)建失敗，不僅浪費資源，還會阻礙醫(yī)院的發(fā)展。鑒于目前國內(nèi)尚未形成一套完善的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色?？苿?chuàng)建模式。本研究基于在四川省雙流縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的實證研究，對如何在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院創(chuàng)建特色專科進(jìn)行探索和實踐。

1 對象與方法

1.1 研究對象 四川省雙流縣24家鎮(zhèn)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，3家中心型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和18家一般型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)。

1.2 研究方法 針對特色?？苿?chuàng)建模式的擬定、篩選、運(yùn)行、應(yīng)用等，采用文獻(xiàn)分析、定性訪談、焦點小組討論和專家咨詢的方法收集有關(guān)情報和咨詢意見，篩選出適宜模式進(jìn)行應(yīng)用驗證，并統(tǒng)計分析雙流縣永安中心衛(wèi)生院2008～2011年?？茢?shù)據(jù)，其中以2008～2009年數(shù)據(jù)均值為模式前，2010～2011年數(shù)據(jù)均值為模式后。

2 結(jié)果

2.1 特色?？棋噙x及確立 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色?？频膭?chuàng)建應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)丶膊≡\治需求和醫(yī)院自身條件合理規(guī)劃建設(shè)，以?？平ㄔO(shè)推動特色診療服務(wù)參與市場競爭。特色專科納入標(biāo)準(zhǔn):①該?？圃诋?dāng)?shù)鼐哂幸欢ㄖ?②?？铺厣黠@;③經(jīng)濟(jì)收益良好。篩選流程見圖1。據(jù)以上標(biāo)準(zhǔn)和流程，篩選出外婦科、皮膚科和中醫(yī)康復(fù)科作為首批創(chuàng)建科室。

圖1 特色專科遴選流程

2.2 特色?？苿?chuàng)建模式 創(chuàng)建特色專科最重要的三個元素是人才建設(shè)、設(shè)備更新和技術(shù)提升，三因素環(huán)環(huán)相扣，共同組成特色?？瓢l(fā)展的基石(見圖2)。

圖2 特色?？苿?chuàng)建三元素

2.2.1 人才團(tuán)隊 醫(yī)院在人才團(tuán)隊建設(shè)中采取的主要措施為:①三年輪訓(xùn)，將特色?？扑嗅t(yī)護(hù)人員分期、分批選派到上級醫(yī)院進(jìn)行臨床進(jìn)修、見習(xí);②根據(jù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自身學(xué)歷偏低的問題，鼓勵醫(yī)護(hù)人員積極參加學(xué)歷繼續(xù)教育;③擴(kuò)大專科培訓(xùn)，以科研項目為平臺，整合上海市、省人民醫(yī)院、縣級醫(yī)院等專家資源，通過實地培訓(xùn)、遠(yuǎn)程教學(xué)、學(xué)術(shù)討論等多形式加強(qiáng)特色?？魄把丶夹g(shù)傳遞;④加強(qiáng)人才績效考核，建立并完善?？苾?nèi)部醫(yī)護(hù)人員的績效考核制度，明確考核指標(biāo)，提高醫(yī)護(hù)人員的積極性和主動性;⑤加強(qiáng)人才引進(jìn)，根據(jù)科室發(fā)展需要及現(xiàn)有人員年齡、學(xué)歷、職稱梯度引進(jìn)?？迫瞬?見圖3)。

圖3 人才隊伍建設(shè)措施及流程

2.2.2 技術(shù)提升 ?？漆t(yī)療技術(shù)是醫(yī)院綜合資源的重要組成部分，通過醫(yī)療技術(shù)提升能夠讓患者得到更多實惠，使患者就近獲取優(yōu)質(zhì)資源;同時形成科室核心競爭力，才能夠可持續(xù)發(fā)展。通過“專家?guī)Ы獭⑼獬鲞M(jìn)修、遠(yuǎn)程適宜技術(shù)推廣”等不斷引進(jìn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的新技術(shù)、新項目，使?？漆t(yī)療技術(shù)能夠得到不斷更新。

2.2.3 設(shè)備更新 根據(jù)?？迫瞬艌F(tuán)隊建設(shè)和醫(yī)療技術(shù)提升有針對性的選購?？圃O(shè)備，為新技術(shù)、新項目的落實提供基礎(chǔ)保障，為患者營造良好的就醫(yī)條件。通過選送基礎(chǔ)扎實的專業(yè)技術(shù)人員在上級醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)普外與麻醉，投資添置腹腔鏡等相關(guān)設(shè)備，開展相關(guān)微創(chuàng)手術(shù)，減少部分手術(shù)患者的住院時間及住院費用，滿足患者的需求。

2.3 特色專科運(yùn)行

2.3.1 外婦科 由于永安中心衛(wèi)生院的特殊地理位置，承擔(dān)著轄區(qū)及周邊以膽石癥為主的外科基本醫(yī)療和創(chuàng)傷、急腹癥等多發(fā)外科疾病的急救任務(wù)。要切實解決老百姓看病難、看病貴的問題，就近醫(yī)治是切實可行的有效途徑。通過外婦科特色專科創(chuàng)建，先后派出醫(yī)護(hù)人員前往省、市、縣醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，掌握了普外科、婦科的先進(jìn)診療技術(shù)。引進(jìn)了膽道探查、腸切除腸吻合、脾切除、子宮切除、胃大部切除、大隱靜脈曲張剝除手術(shù)等新技術(shù)新項目，率先開展了腹腔鏡膽囊切除?？剖抑攸c更新微創(chuàng)外科設(shè)備，加強(qiáng)手術(shù)室配備，購置了美國史賽殼腹腔鏡、麻醉機(jī)、德國卡威喉鏡套件、電腦高頻電刀CV-2000i康威、冷氣手術(shù)無影燈等。通過新技術(shù)引進(jìn)和設(shè)備更新，增強(qiáng)了科室診療能力，使本鎮(zhèn)及周邊地區(qū)患者能夠就近就醫(yī)，間接緩解了縣級醫(yī)院患者過多的壓力，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益(見圖4)。

圖4 外婦科總診療人次環(huán)比增長(%)

外婦科創(chuàng)建前后門診及住院藥品費用較之前略有下降，醫(yī)療技術(shù)費用相對上升，門診均次費用低于全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2010～2011年平均水平47.5元，住院費用與全國2010～2011年平均水平接近。

2.3.2 皮膚科 皮膚科作為醫(yī)院傳統(tǒng)優(yōu)勢科室，在原有名老中醫(yī)基礎(chǔ)上，新引進(jìn)本科生跟師學(xué)習(xí)，通過學(xué)術(shù)繼承，傳承皮膚科優(yōu)勢，擴(kuò)大人才團(tuán)隊建設(shè)。三年來引進(jìn)新技術(shù)8項，新增了激光治療設(shè)備，皮膚科總診療人次比創(chuàng)建前提高34.5%，患者門診均次費用由27.41元下降至20.77元。

2.3.3 中醫(yī)康復(fù)(骨)科 通過特色專科創(chuàng)建，中醫(yī)康復(fù)(骨)科得到較大發(fā)展，增設(shè)了住院部，增配了醫(yī)護(hù)人員，由創(chuàng)建前的4名醫(yī)師提高到6名醫(yī)師，并配置4名護(hù)士，使科室設(shè)置相對合理。引進(jìn)藥物穴位注射、中藥封閉式熏蒸等新技術(shù)、新項目，引進(jìn)智能通絡(luò)治療儀、封閉式熏蒸床、超短波治療儀等設(shè)備，為科室開展新技術(shù)項目奠定了良好基礎(chǔ)。創(chuàng)建三年來，門診均次費用由110.78元下降為59.94元，患者診療負(fù)擔(dān)下降，?？瓶傇\療人次提升，總業(yè)務(wù)收入上升，占醫(yī)院整體收入比率升高。

2.4 特色專科創(chuàng)建整體情況 通過特色?？苿?chuàng)建，三個科室藥品比例均下降，其中皮膚科由34%下降為13%，康復(fù)科由43%下降為39%，外婦科由46%下降為41%;門診人均診療費用均低于全國同期水平。

科室診療人次、經(jīng)濟(jì)收入均得到大幅提升，同時帶動了醫(yī)院的整體發(fā)展。三個專科總診療人次占全院總診療人次比例由32.76%提高到46.6%，住院人次占全院住院人次比例由31.93%提高到40.18%，醫(yī)療總收入占全院收入比例由28.42%提高到31.1%(見表1)，總診療人次提高幅度大于醫(yī)療總收入提高幅度，表明農(nóng)村居民到特色?？凭驮\的相對醫(yī)療費用在下降。

表1 3個特色專科創(chuàng)建前后相關(guān)指標(biāo)變化

3 討論

3.1 創(chuàng)建特色?？茷榻∪r(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)提供了重要支撐 建設(shè)“以縣級綜合性醫(yī)院為龍頭，以衛(wèi)生院為樞紐，以村衛(wèi)生室為網(wǎng)底”的三級網(wǎng)絡(luò)，綜合實施醫(yī)療、預(yù)防、康復(fù)保健等各項衛(wèi)生任務(wù)，是我國農(nóng)村衛(wèi)生工作的主要內(nèi)容。西部小康地區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院因其特殊功能定位，不僅要負(fù)責(zé)轄區(qū)的公共衛(wèi)生項目，還需承擔(dān)繁重的醫(yī)療業(yè)務(wù)。怎樣發(fā)揮好樞紐作用，推動醫(yī)院整體能力提升，提高服務(wù)水平，創(chuàng)建特色專科是一重要途徑。以特色?？平ㄔO(shè)為契機(jī)，凝練醫(yī)院“內(nèi)功”，給居民傳遞正向、積極的信號，逐步提高轄區(qū)居民對醫(yī)院的認(rèn)可度和依從性，間接促進(jìn)居民參與醫(yī)院開展的各類公共衛(wèi)生服務(wù)活動。同時由于科室的不斷優(yōu)化，提高了?？萍膊〉闹斡?，更加方便周邊群眾，很大程度上緩解了看病難問題;由于醫(yī)保報銷比例鄉(xiāng)鎮(zhèn)高于縣級、中醫(yī)高于西醫(yī)，也在一定程度上降低了醫(yī)療費用，惠及基層百姓。

3.2 “特色專科三元素”是創(chuàng)建和發(fā)展特色?？频谋匾獥l件 “特色?？迫亍敝笀F(tuán)隊建設(shè)、技術(shù)提升、設(shè)備更新三個方面。人才隊伍建設(shè)是?？苿?chuàng)建的核心，搭建結(jié)構(gòu)合理、穩(wěn)定、高素質(zhì)的團(tuán)隊才能保障特色專科創(chuàng)建的可持續(xù)發(fā)展。通過靈活多樣的學(xué)習(xí)方式，不斷引進(jìn)新技術(shù)、新項目，構(gòu)建比、學(xué)、趕、幫、超的人性化環(huán)境，逐漸形成“科有特色、人有專長”的局面，從而提升技術(shù)，增強(qiáng)競爭實力。同時，加強(qiáng)硬件建設(shè)，根據(jù)開展新技術(shù)項目的需要，及時更新醫(yī)療設(shè)備，為特色專科的特色服務(wù)奠定基礎(chǔ)，為患者營造良好的就醫(yī)條件，吸引患者就近就早看病，提高診療人次，增加?？剖杖?，由此形成特色專科發(fā)展的良性循環(huán)。

3.3 發(fā)展特色專科應(yīng)注意的要點 ①摸準(zhǔn)當(dāng)?shù)丶膊∽V，確保足夠穩(wěn)定的患者來源;②評估自身人才結(jié)構(gòu)和特點，包括學(xué)有所長的高素質(zhì)醫(yī)生及結(jié)構(gòu)合理的團(tuán)隊;③針對疾病自然病程、疾病輕重緩急、區(qū)域衛(wèi)生資源，做出合理可行規(guī)劃，定位診療目標(biāo)人群［2］;④臨床科室設(shè)置應(yīng)全局統(tǒng)籌，規(guī)范?？圃O(shè)置的設(shè)計，否則將造成科室重復(fù)設(shè)置，分科混亂，醫(yī)師業(yè)務(wù)范圍過窄、專業(yè)知識技能既不全又不專的現(xiàn)象，影響基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量［3］;⑤通過遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)信息平臺，整合上級醫(yī)院教學(xué)、專家資源。整合多方資源加強(qiáng)人才隊伍建設(shè)及學(xué)術(shù)支撐平臺搭建，及時獲取高端優(yōu)勢醫(yī)療資源的支持。

［1］鄭勇，楊崟璽，廖菁，等.小康型鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院特色?？苿?chuàng)建模式初探［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2011，8(6):189-191.

［2］馮益身，鄭勇，李幼平，等.四川省雙流縣鎮(zhèn)級醫(yī)療單位特色?？苿?chuàng)建現(xiàn)狀調(diào)查［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2010(12):1390-1395.

［3］李幼平，陶鐵軍，孫丁，等.我國?？漆t(yī)師分類研究初探［J］.中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2004，4(3):177-178.