羅樹春，蘭海濤，吳 琦

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院腫瘤科，四川 成都 610072)

對于不做手術(shù)的肺癌，放射治療是其主要的局部治療手段。但是，常規(guī)放射治療即使是早期的肺癌5年生存率也僅為10% ～30%，療效差的原因除遠處轉(zhuǎn)移外，肺局部復(fù)發(fā)是主要問題。文獻報道肺鱗癌常規(guī)放射治療后局部復(fù)發(fā)率為30% ～70%［1］。大分割三位適形放射治療以提高每次分割劑量，減少分割次數(shù)，縮短總療程時間，從而增加相對生物效應(yīng)劑量，提高腫瘤局部控制率，而且毒副反應(yīng)無明顯增加，尤其在治療增殖較快的腫瘤時效果更加明顯［2］，臨床的研究應(yīng)用日益廣泛。2009年2月至2012年6月，采用此技術(shù)治療12例肺癌，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 12例患者病理確診的非小細胞肺癌，患者不愿或不能手術(shù)。男9例，女3例;年齡49～74歲，平均年齡65歲。美國東部腫瘤協(xié)作組評分(ECOG)0～1分。病灶為肺的外周以肺上葉8例，中葉和舌葉外帶4例;其中肺腺癌7例、肺鱗癌5例。Ⅰ期3例，Ⅱa期4例，Ⅱb期3例，Ⅲa期2例。

1.2 治療方法 三維適形放療采用西門子Primus直線加速器，6兆伏X射線。先在模擬機下行體網(wǎng)固定:采用仰臥位，雙手抱肘置額上，在模擬機透視下確定體中線，打開激光在上腹部三位激光交叉點確定為擺中心，做好皮膚激光燈標記;體網(wǎng)固定，再將床移至病變平面作為治療中心并做好體網(wǎng)激光燈標記，標記皮膚與體膜、治療床所處相對位置。CT定位掃描，層厚為1.5 mm、層距為3.5 mm。CT掃描數(shù)據(jù)經(jīng)光纜傳送至醫(yī)生工作站，在肺窗勾畫大體腫瘤體積(GTV)，根據(jù)呼吸動度及擺位誤差外擴計劃靶體積(PTV)。將正常肺組織、心臟、食道、脊髓分別勾畫好后，再將數(shù)據(jù)傳至物理師工作站，采用CMS IXO治療計劃系統(tǒng)(TPS)制定治療計劃。以PTV幾何中心為射野等中心，要求90%等劑量線6 GY×10次/14天，肺V20≤15%，脊髓劑量≤30 GY，食道≤34 GY。

1.3 療效和毒副反應(yīng)評價 治療結(jié)束后，每3個月復(fù)查一次胸部CT，按1981年WHO實體瘤評價標準評定近期療效，分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、穩(wěn)定(SD)、進展(PD)，腫瘤客觀緩解率(CR+PR)。局部控制率=CR+PR+SD。毒副反應(yīng)評價參考NCI-CTCAE3.0。

2 結(jié)果

最后一次隨訪時間為2012年8月30日，隨訪率100%，中位隨訪期為8.9個月，隨訪內(nèi)容為CT、彩超，必要時頭部MRI和骨掃描。

2.1 近期療效 CR 3例占25.0%，PR 5例占41.7%，SD和PD各2例，CR+PR為66.7%，CR+PR+SD 83.3%。

2.2 毒副反應(yīng) 一般反應(yīng)較輕，給予營養(yǎng)支持治療后好轉(zhuǎn)。血液系統(tǒng)的放射性損傷較輕，僅2例出現(xiàn)I級反應(yīng)，主要為白細胞減少和血小板減少。放射性肺炎0級8例、I級3例、II級1例;放射性食道炎0級9例、I級2例、III級1例。

表1 12例非小細胞肺癌患者放射性毒副反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

放射治療是非小細胞肺癌非手術(shù)治療的主要手段之一，在非小細胞肺癌的綜合治療中占有重要地位，但其治療結(jié)果一直不盡如人意，局部復(fù)發(fā)是治療失敗的主要原因。殷蔚伯［2］發(fā)現(xiàn)非小細胞肺癌細胞增殖較快，放療總療程時間延長會導(dǎo)致腫瘤局部控制率和生存率下降。Cheung等［3］研究了非小細胞肺癌放療療程和放療的關(guān)系，結(jié)果放療總療程延長使腫瘤局部控制率下降，從而證實縮短療程可以提高非小細胞肺癌療效。大量的臨床研究表明，肺癌放療中存在著明顯的劑量、效應(yīng)關(guān)系，增加放療劑量與提高局部控制率有直接關(guān)系，根據(jù)Mehta等［4］臨床放療劑量的遞增研究結(jié)果推算，如果采用1.8～2.0 GY/次，5次/周的放療模式，要獲得84%30個月無腫瘤局部進展，可能需要110 GY(11周)，由于受腫瘤周圍正常組織器官的限制，常規(guī)放療不可能達到這一高的劑量。因此通過單純提高總劑量間接延長了總的治療時間是達不到提高生存率目的。

大分割適形放射治療，可以將處方劑量比較適形地覆蓋病變范圍，最大限度地提高靶區(qū)腫瘤的劑量，同時最大限度地減少靶區(qū)周圍正常組織和重要器官的劑量，大分割放療縮短了療程，因此可以減少治療過程中腫瘤再增殖。到目前為止，劑量的分割方式較多，沒有統(tǒng)一的模式，Onishi等［5］認為根據(jù)二次模式換算成 BED≥100 GY［BED=nd(1+d/ɑ/β，ɑ/β為10］局部復(fù)發(fā)率僅為8.1%，而BED＜100 GY時局部復(fù)發(fā)率為40%。推薦采用90%劑量線6 GY/次，5次/周，60 GY。本組治療病例均采用的是這種模式，局部控制率66.7%，取得了較好的近期療效，但是其遠期療效有待進一步觀察。

在高劑量治療中尤其要注意保護正常組織。常規(guī)分割劑量的外照射治療后的晚期的放射性肺炎的預(yù)測(放射治療后0～5個月)已取得了一定的臨床經(jīng)驗，但大分割的晚期放射性肺炎仍需進一步的臨床治療的總結(jié)。Yamashita等［6］一項臨床研究顯示大分割照射適形放療劑量與高風險的放射性肺炎相關(guān)，與正常肺的受照射的劑量體積有關(guān)。當肺的V20為10%與放射性肺炎無相關(guān);但當V20為30%～40%時與放射性肺炎的高風險相關(guān)。本組放射性肺炎33.3%，給予抗生素和少量激素治療，癥狀很快得以控制。放射性食道炎雖然只有25.0%，但有1例患者1年后出現(xiàn)吞咽梗阻感，食道鏡示黏膜粗糙、管腔狹窄;追溯原放射治療計劃，患者左上肺尖病變當時已浸及食道左側(cè)壁，左側(cè)壁劑量60 GY。Milanl［7］研究食管的放射性損傷隨著受照射食管的體積增大、長度增加、黏膜受照射劑量的提高，毒副作用的危險性進一步的增加，即使6 GY/次，共8次，總劑量48 GY，可出現(xiàn)了5級的食管的放射性的毒副作用。食管為串行器官，其放射性的毒副作用并不與受照射體積成正比例。即使有1 ml的食管體積受到高劑量的照射，亦可能出現(xiàn)嚴重的放射性損傷，所以必須注意食道的保護。Werner-wasik等［8］研究大分割放射治療食道的劑量限制為34 GY。本組除1例病變浸潤及食道外其他均按此標準，均僅出現(xiàn)輕度放射性食道炎。如果有條件進行立體定向放療效果更好，副作用更小。

［1］Bauman M，Apporl S，Petersen C，et al.Dose and fractionation concepts in the primary radiotherapy of non-small cell lung cancer［J］.Lung Cancer，2001，33(Supp l):S35.

［2］殷蔚伯.放射治療在不同腫瘤治療中的變化［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2006，3(1):7-8.

［3］Cheung PC，Yeung LT，Basrur V，et al.Accelerated hypofractionation for early-stage non-small-cell lung cancer［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2002，54:1014-23.

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［5］Onishi M，Araki T，Shirato H，et al.Stereotactic hypo-fractionated high-dose irradiation for stage I non-small cell lung cancer:clinical outcomes in 245 subjects in a Japanese multi institutional study.［J］.Cancer，2004，101:1623-1631

［6］Yamashita H，Nakagawa K，Nakamura N，et al.Exception high incidence of symptomatic grade 2-5 radiation penumonitis after stereotactic radiation therapy for lung tumors［J］.Radiat Oncol，2007，2:21.

［7］Milanl MT，Constine LS，Okunieff P.Normal tissue tolerance dose metrics for radiation therapy of major organs［J］.Semin Radiat Oncol，2007，17:131-140.

［8］Werner-wasik M，Yorke E，Deasy J，et al.Radiation dose-volume effects in the esophagus［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2009，76(3):86-92.