孫 娜 趙晉華 喬文禮 邢 巖 宋建華 汪太松 劉長存

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖器官常見的惡性腫瘤之一，占女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤的20%～30%。早期診斷及準確的臨床分期是制定綜合治療策略及延長患者生存時間、提高生存率的關鍵因素。正電子發(fā)射斷層顯像術（positron-em ission tomography, PET）/ 計算機體層攝影術（computed tomography, CT）可以檢查全身腫瘤的代謝情況，清楚地了解子宮內(nèi)膜癌的原發(fā)灶及全身腫瘤的分布和播散情況。本研究回顧性分析本院資料完整的初診及隨訪病例共53例，以評價PET/CT 在子宮內(nèi)膜癌臨床診療中的應用價值。

方 法

1. 臨床資料

回顧性分析2007年7月～2012年8月在本院接受18F-氟脫氧葡萄糖（18F-f luorodeoxyglucose,18F-FDG）PET/CT 檢查的子宮內(nèi)膜癌患者53例，其中30例為初診疑為子宮內(nèi)膜癌患者，23例為已接受過子宮內(nèi)膜癌治療（手術、放療、化療）的隨訪監(jiān)測患者。全部患者的平均年齡為55歲（30～80歲），病理及臨床隨訪資料齊全，平均隨訪時間22個月（3～64個月）。所有病例通過分段診刮或手術病理以及多種影像學檢查結(jié)果和臨床隨訪資料，作出最終診斷。

2. 檢查方法

2.1 設備和藥物：美國GE公司D iscoverySTE PET/CT 掃描儀，美國GE公司Xeleris 6.0及AW 4.3圖像分析及后處理工作站。18F-FDG由上海原子科興藥業(yè)有限公司提供，放化純≥95%。

2.2 檢查方法：患者于檢查前空腹時間≥6 h。糖尿病患者血糖＞8.3 mmol/L者，皮下注射胰島素，2 h后復查血糖＜8.3 mmol/L 后進行檢查?；颊哽o脈注射18F-FDG（0.12～0.15 m Ci/kg）后，靜臥于暗室15～20 m in，然后飲水500～750 ml；待注射18F-FDG 50～60m in后，囑患者排盡尿液，再飲水250 ml后開始檢查。檢查時，要求患者仰臥，雙臂自然平放于身體兩側(cè)，平靜呼吸，掃描范圍自大腿中上段至顱頂（共6～8個床位）。CT 掃描條件：140 kV，160 m A，準直器寬度16 mm×1.25 mm，螺距1.375。PET 掃描條件：3 m in/床位，3D 模式采集，采用迭代法重建?；贑T 圖像，對PET 圖像進行衰減校正。

3. 圖像及數(shù)據(jù)分析

在病灶代謝濃聚區(qū)勾畫感興趣區(qū)域（reg ion of interest, ROI），取最大標準攝取值（m axim al standardized uptake value, SUVmax），根據(jù)病灶SUV以及PET 和CT 所見病灶形態(tài)及部位進行診斷。PET/CT 顯像陽性標準為非FDG 生理性增高區(qū)出現(xiàn)局部濃聚灶；SUVmax≥2.5；SUVmax＜2.5，但與其他檢查（CT、MRI、B 超或婦科查體）發(fā)現(xiàn)的病灶位置相吻合。淋巴結(jié)陽性標準：SUVmax≥2.5；SUVmax＜2.5，但淋巴結(jié)短徑＞1.0cm。由2名以上高年資醫(yī)師分別閱片，意見一致時即確定診斷，不一致時通過集體討論予以確定。

4. 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，采用診斷試驗評價法。

結(jié) 果

1. 初診組

初診組患者的PET/CT 顯像結(jié)果與病理診斷結(jié)果的比較（表1）。30例初診患者中，確診子宮內(nèi)膜癌者為27例，其中腺癌24例，鱗癌1例，腺鱗癌1例，不典型增生伴癌變1例。PET/CT 共檢出25例原發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者，其敏感度、特異度和準確度分別為92.6%（25/27）、33.3%（1/3）、86.7%（26/30）。子宮內(nèi)膜癌病灶表現(xiàn)為不同程度的18F-FDG 代謝增加，腫瘤最大約為4.3cm×4.6cm ，SUVm ax 為11.1±7.2（2.3～31.5）（圖1）。在27例確診為子宮內(nèi)膜癌的患者中，7例（7/27，25.9%）患者發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移，單純淋巴轉(zhuǎn)移1例，雙肺轉(zhuǎn)移2例，肝轉(zhuǎn)移2例，結(jié)腸轉(zhuǎn)移1例，直腸轉(zhuǎn)移1例。1例假陽性患者綜合其PET/CT與MRI影像，最終診斷為手術瘢痕。

2. 隨訪監(jiān)測組

圖1 子宮內(nèi)膜癌PET/CT表現(xiàn)。A.子宮形態(tài)稍飽滿，宮腔內(nèi)結(jié)構不清，宮腔至宮頸管上段呈條狀放射性增高，SUV最大值約16.1。B.子宮偏大，宮腔內(nèi)較密實，放射性分布增高，SUV最大值約17.1，向下延伸至宮頸管中下段。

圖2 子宮內(nèi)膜癌復發(fā)、轉(zhuǎn)移的PET/CT圖像。A、B. 子宮內(nèi)膜癌術后，右盆壁腹膜見多發(fā)結(jié)節(jié)，放射性分布增高，SUV最大值9.3； 右髖臼、右股骨頭頸部、右恥骨、雙側(cè)坐骨多發(fā)骨質(zhì)破壞，放射性分布增高，SUV最大值11.7。C、D. 子宮內(nèi)膜癌術后，盆腔內(nèi)膀胱后見軟組織腫塊，大小約8.0cm×4.5cm，腫塊下端與陰道殘端分界不清，放射性分布增高，SUV最大值約5.3；右側(cè)髂靜脈增寬，見條形放射性增高區(qū)，SUV最大值約5.6。右側(cè)髂靜脈背側(cè)見條形軟組織影，向下延伸至盆腔右側(cè)，與盆腔腫塊相連。

表1 子宮內(nèi)膜癌初診患者PET/CT 與病理診斷的比較 (n=30)

表2 隨訪監(jiān)測組PET/CT 顯像與綜合評判結(jié)果的比較 (n＝23)

隨訪監(jiān)測組的PET/CT 顯像結(jié)果與病理診斷結(jié)果的比較（表2）。23例患者中，接受單純手術者8例，射頻治療1例，手術聯(lián)合放療者3 例，手術聯(lián)合化療者7例，手術聯(lián)合放化療者4 例。23例患者中，10例出現(xiàn)腫瘤復發(fā)、殘余和轉(zhuǎn)移的患者均被PET/CT 檢出，PET/CT 診斷腫瘤復發(fā)、殘余和轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度和準確度分別為100%（10/10）、92.3%（12/13）和95.7%（22/23），陽性預測值及陰性預測值分別為90.9%（10/11）和100%（12/12）。其中5例患者（5/10，50%）檢出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，5例（5/10，50%）檢出有遠處轉(zhuǎn)移。1例假陽性患者臨床證實為手術瘢痕。子宮內(nèi)膜癌局部復發(fā)的表現(xiàn)為陰道殘端結(jié)節(jié)或腫塊、膀胱以及（或）直腸浸潤；遠處轉(zhuǎn)移表現(xiàn)為盆壁腫塊、腸系膜和大網(wǎng)膜多發(fā)結(jié)節(jié)、肝內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、肺多發(fā)結(jié)節(jié)以及肌肉或骨骼轉(zhuǎn)移等；復發(fā)和轉(zhuǎn)移灶均伴有18F-FDG 代謝增加。腫瘤轉(zhuǎn)移灶可引起繼發(fā)性改變，本組中有1例患者出現(xiàn)右髂靜脈癌栓致右下肢浮腫（圖2）。5例行手術治療的患者PET/CT檢查出現(xiàn)葡萄糖代謝輕度增高，結(jié)合病史考慮為術后反應，臨床隨訪證實診斷正確。1例患者化療前后的PET/CT結(jié)果比較顯示，化療后病灶縮小，SUV 下降，提示化療有效。

討 論

1. 子宮內(nèi)膜癌的PET/CT 診斷

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（FIGO）子宮內(nèi)膜癌分期中Ⅰ期腫瘤分為Ia和Ib兩期，其中Ⅰa期腫瘤浸潤深度＜1/2肌層，Ⅰb 期腫瘤浸潤深度≥1/2肌層。分段診斷刮宮和宮腔鏡檢查是診斷子宮內(nèi)膜癌的金標準，但其不能判斷肌層浸潤的深度及周圍侵犯情況，因而不能用于子宮內(nèi)膜癌的分期。B超、CT和MRI雖在分期方面有一定作用，但具有各自的局限性。Ia期的子宮內(nèi)膜癌病灶多無明顯的18F-FDG攝取增加，所以PET/CT在診斷Ia期子宮內(nèi)膜癌方面較為困難。本研究中2例假陰性患者均為Ⅰa 期，手術病理提示病灶直徑均小于1 cm，浸潤深度小于3mm，因此CT與PET顯像均未見明顯異常。Antonsen等[1]研究發(fā)現(xiàn)，PET/CT與MRI在診斷子宮內(nèi)膜癌方面的臨床價值相當，但在鑒別頸部侵犯和淋巴轉(zhuǎn)移方面，PET/CT最具優(yōu)勢。本研究中，初診組7例腫瘤轉(zhuǎn)移患者全部檢出，包括單純淋巴轉(zhuǎn)移1例，雙肺轉(zhuǎn)移2例，肝轉(zhuǎn)移2例，結(jié)腸轉(zhuǎn)移1例，直腸轉(zhuǎn)移1例。

2. 子宮內(nèi)膜癌的隨訪監(jiān)測

子宮內(nèi)膜癌的預后主要與子宮肌層浸潤深度、頸部侵犯范圍、腫瘤病理類型和是否有淋巴轉(zhuǎn)移等因素有關。常規(guī)的隨訪手段，例如癥狀評估、體格檢查、常規(guī)影像學檢查等，在評估療效以及早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)和轉(zhuǎn)移方面，均存在較大的局限；應用PET/CT 可觀察腫瘤的代謝活性，有助于早期檢出復發(fā)和轉(zhuǎn)移。Kadkhodayan等[2]的一項薈萃分析表明PET/CT可用于監(jiān)測和定位治療后的子宮內(nèi)膜癌患者的復發(fā)灶。Signorelli等[3]研究表明在預測子宮內(nèi)膜癌淋巴轉(zhuǎn)移方面，PET/CT的敏感性為78%，特異性為100%，準確性為94%。本研究中，隨訪監(jiān)測組共發(fā)現(xiàn)10例復發(fā)和轉(zhuǎn)移病例，淋巴轉(zhuǎn)移5例，遠處轉(zhuǎn)移5例。同時發(fā)現(xiàn)1例假陽性患者，PET/CT表現(xiàn)為左髂外小淋巴結(jié)葡萄糖代謝增高，經(jīng)臨床證實為手術瘢痕。

3. 分期及預后評估

無論是初診還是隨訪患者，對患者進行全身評估可明確子宮內(nèi)膜癌的臨床分期，有助于制定診療計劃及判斷預后。應用18F-FDG PET/CT 診斷子宮內(nèi)膜癌，有助于上調(diào)臨床分期、及時調(diào)整診療計劃以及更準確地判斷預后。此外，研究表明PET/CT的SUV值與子宮內(nèi)膜癌患者的生存率顯著相關，SUV值高的患者的生存率明顯低于SUV值低者[4-5]。術前SUV值高者的子宮內(nèi)膜癌患者復發(fā)的概率明顯高于SUV低者[6]。臨床上應注意鑒別腫瘤轉(zhuǎn)移灶與常見的炎性病灶、結(jié)核以及由手術或放療引起的組織改變等假陽性病灶，鑒別時需結(jié)合病史及其他影像學資料，本研究中5例行手術治療的患者PET/CT檢查出現(xiàn)葡萄糖代謝輕度增高，結(jié)合病史考慮為術后反應，臨床隨訪證實診斷正確。

總之，PET/CT 可以有效地檢出子宮內(nèi)膜癌病灶，及時發(fā)現(xiàn)腫瘤的復發(fā)、殘余與轉(zhuǎn)移，為臨床提供可靠的診療依據(jù)。