肝病患者血清胱抑素C 水平變化及其臨床意義

丁天鵬，施根林，孫慶明，祝 峰

肝臟疾病是威脅人類健康的殺手之一。隨著病情的進(jìn)展，部分肝病患者發(fā)展為慢性肝衰竭，甚至肝癌。胱抑素C(cystatin C，CysC)，又稱半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，是一種蛋白酶抑制劑，對(duì)組織蛋白酶具有強(qiáng)烈的抑制作用。目前，血清CysC 被公認(rèn)為是反映腎小球?yàn)V過(guò)率的理想指標(biāo)。近年來(lái)有研究表明，血清CysC 水平與肝病特別是肝組織纖維化密切相關(guān)［1］。本研究回顧了血清肌酐(Cr)水平正常各類肝病患者血清CysC、丙氨酸氨基移換酶(ALT)、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)水平變化，探討血清CysC對(duì)肝病的臨床價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

1.1.1 肝病組 我院2010-02至2011-12 住院肝病患者152例(血清Cr 水平均在正常范圍)，其中男97例，女56例，年齡19～72歲，平均41歲。根據(jù)臨床診斷分為慢性肝炎(61例)、重型肝炎(22例)、肝炎肝硬化(43例)和原發(fā)性肝癌(26例)，診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì)修訂的《病毒性肝炎防治方案》診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］和1999年第四屆全國(guó)肝癌會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。

1.1.2 對(duì)照組 我院體檢健康者50例，經(jīng)檢查心肝腎功能正常，血清病毒學(xué)標(biāo)志均陰性，無(wú)明確既往病史和近期服藥史。其中男33例，女17例，年齡20～61歲，平均42歲。

1.2 方法 所有受檢者清晨空腹抽取靜脈血。CysC 檢測(cè)采用免疫濁度法，試劑由浙江泰司特生物科技有限公司提供;ALT、AST、GGT 采用速率法，TBIL采用重氮法，CREA 采用酶法，試劑均由德國(guó)羅氏診斷有限公司提供，儀器為羅氏P800 全自動(dòng)免疫生化一體分析儀。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)處理采用SPSS12.0 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，各因素相關(guān)性采用Logistic 回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組血清CysC 及其他指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 由表1可見(jiàn)，各肝病組血清CysC 均顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)，重型肝炎組、肝硬化組和肝癌組均顯著高于慢性肝炎組(P＜0.05)，肝硬化組顯著高于重型肝炎組(P＜0.05)，肝硬化組與肝癌組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 肝病組血清CysC 與其他指標(biāo)的相關(guān)分析經(jīng)分析，血清CysC 與ALT、AST、TBIL、GGT 呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)分別為0.393、0.351、0.458 和0.256，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，但相關(guān)系數(shù)均小于0.5，表示相關(guān)程度較低。

2.3 肝病組血清CysC 動(dòng)態(tài)檢測(cè) 對(duì)部分肝病患者在保肝降酶等內(nèi)科綜合治療10～15 d 進(jìn)行血清CysC 和ALT 同步檢測(cè)，觀察治療前后血清CysC 變化情況。表明各類肝病患者治療后血清CysC 無(wú)明顯變化，慢性肝炎組、重型肝炎組治療后ALT 明顯降低(P＜0.05)，肝硬化組和肝癌組治療后ALT 無(wú)明顯變化(表2)。

表1 肝病各組與對(duì)照組血清CysC 及其他指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 ()

表1 肝病各組與對(duì)照組血清CysC 及其他指標(biāo)檢測(cè)結(jié)果 ()

注:與對(duì)照組比較，①P＜0.01;與慢性肝炎組比較，②P＜0.05，③P＜0.01;與重型肝炎組比較，④P＜0.05

表2 肝病各組患者血清CysC 動(dòng)態(tài)檢測(cè)結(jié)果 ()

表2 肝病各組患者血清CysC 動(dòng)態(tài)檢測(cè)結(jié)果 ()

注:與治療前比較，①P＜0.05

3 討 論

胱抑素C(CysC)是一種分泌性低分子量堿性糖化蛋白質(zhì)，等電點(diǎn)為9.0，分子量為13.3 ku，由122個(gè)氨基酸殘基組成，存在于各種體液中，如腦脊液、血液、唾液等。CysC 基因在腎、肝、胰、胃、肺及胎盤(pán)等各組織中均有表達(dá)，無(wú)組織特異性。循環(huán)中CysC 可經(jīng)腎小球自由濾過(guò)，在近曲小管被重吸收并降解，腎臟是清除循環(huán)中胱抑素C 的唯一器官，血清CysC 水平主要由腎小球?yàn)V過(guò)率決定。機(jī)體的產(chǎn)生率相對(duì)恒定，不受炎性反應(yīng)、膽紅素、溶血、三酰甘油的影響，且與性別、年齡、肌肉量無(wú)關(guān)［4］。近年來(lái)，CysC 因其影響因素少，生成速度和血液水平穩(wěn)定，加之獨(dú)特的理化性質(zhì)和生物學(xué)特性使血清CysC成為一個(gè)理想反映腎小球?yàn)V過(guò)功能受損的最佳內(nèi)源性指標(biāo)，并作為腎小球?yàn)V過(guò)率的金標(biāo)準(zhǔn)［5，6］。

肝病時(shí)常合并腎功能損害，肝腎綜合征是肝硬化患者的嚴(yán)重并發(fā)癥［7］。筆者檢測(cè)對(duì)象為血清肌酐水平在正常參考范圍內(nèi)者，并結(jié)合臨床癥狀排除了有腎功能異常的肝病患者，以排除腎功能受損對(duì)結(jié)果的影響。本研究結(jié)果表明，肝病患者血清CysC顯著高于對(duì)照組(P＜0.01)，但不同類別肝病血清血清CysC 增高幅度不一，重型肝炎組、肝硬化組和肝癌組顯著高于慢性肝炎組(P＜0.05)，肝硬化組顯著高于重型肝炎組(P＜0.05)，肝硬化組與肝癌組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。慢性肝炎、重型肝炎、肝硬化和肝癌血清CysC 陽(yáng)性率分別為90.1%，90.9%，100%，96.2%，高于ALT、AST、TBIL 和GGT。肝病組血清CysC 與ALT、AST、TBIL、GGT 呈正相關(guān)。各類肝病患者治療后血清CysC 無(wú)明顯變化(P＞0.05)，與有關(guān)報(bào)道基本一致［8］。

關(guān)于肝病患者血清CysC 水平增高原因及CysC在肝病發(fā)生發(fā)展過(guò)程的作用，目前還不完全清楚。肝病的發(fā)展，常經(jīng)由炎癥(肝炎)-肝纖維化-肝硬化-肝癌過(guò)程。肝纖維化是多種慢性肝病共有的組織學(xué)改變，早期診斷肝纖維化在慢性肝炎的治療中具有十分重要的臨床價(jià)值［9］。在肝病發(fā)展過(guò)程中，胞外基質(zhì)蛋白(extracellular matrix protein，ECM)的大量沉積是引起肝組織發(fā)生病理改變的重要原因。正常情況下，ECM 的產(chǎn)生和降解保持動(dòng)態(tài)平衡，其產(chǎn)生增多和(或)降解減少，均可導(dǎo)致組織內(nèi)ECM堆積，這是多種組織纖維化的共同病理基礎(chǔ)［10］。許多酶包括絲氨酸蛋白酶和半胱氨酸蛋白酶參與ECM 的降解［11］。在眾多因素中，基質(zhì)金屬蛋白酶(matrix metalloproteinases，MMPs)和金屬蛋白酶組織抑制因子(tissue inhibitors of metalloproteinases，TIMPs)被認(rèn)為是參與ECM 降解和合成的不平衡發(fā)展過(guò)程的重要因素，其中MMP-2、9 主要是參與Ⅳ型膠原(Ⅳ.c)的降解過(guò)程［12］。而組織蛋白酶是一類半胱氨酸蛋白酶，具有降解間質(zhì)膠原的作用，其活性在肝硬化過(guò)程中明顯提高。CysC 是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑，具有抑制半胱氨酸蛋白酶的作用，包括組織蛋白酶［13］。因此認(rèn)為，CysC 是通過(guò)抑制組織蛋白酶的活性，影響MMP 和TIMP 之間的平衡，參與細(xì)胞外膠原蛋白的形成過(guò)程。Takeuchi等［1］研究發(fā)現(xiàn)血清CysC 水平與肝組織纖維化程度密切相關(guān)，CysC 水平和透明質(zhì)酸(HA)、Ⅳ型膠原(Ⅳ.c)、TBIL、白蛋白、血小板水平高度相關(guān)。俸家富等［8］研究表明，各種肝病狀態(tài)下TIMP-1、TIMP-2 和CysC 均明顯高于健康對(duì)照，CysC 和TIMPs在各種肝病均呈明顯正相關(guān)，且肝病越嚴(yán)重其增高的程度更大，與“炎癥活動(dòng)度”和“肝纖維化程度”呈正相關(guān)。楊曉珊等［14］檢測(cè)了肝病患者血清CysC 和反映肝纖維化程度及活動(dòng)度的HA、層黏連蛋白(LN)、Ⅲ型前膠原(PcⅢ)、Ⅳ.c 等指標(biāo)，表明不同時(shí)期肝病患者的血清CysC、HA、PcⅢ、Ⅳ.c、LN 水平均明顯高于對(duì)照組，且隨著疾病程度的發(fā)展血清CysC 水平逐漸增高，CysC 水平與HA、Ⅳ.c、LN 水平呈正相關(guān)。因此，CysC 水平反映了肝纖維化的程度，可用作監(jiān)測(cè)肝臟病理組織學(xué)損傷程度的指標(biāo)。

另外，血清CysC 水平增高可能是肝病時(shí)并發(fā)腎功能改變所致，嚴(yán)重肝病如肝硬化患者的醛固酮、抗利尿激素、內(nèi)皮素等神經(jīng)體液系統(tǒng)激活，導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，造成水鈉潴留、腎小球?yàn)V過(guò)率下降［15］。如患者處于腎功能損傷早期，血清Cr 水平可處于正常范圍內(nèi)。有研究表明，與血清CREA 比較，CysC 能更準(zhǔn)確地早期發(fā)現(xiàn)肝硬化患者的腎功能損害，是血清Cr 水平正常的肝硬化腹水患者的良好預(yù)后指標(biāo)，與肝衰竭不同階段的腎功能改變相關(guān)［7，16，17］。此外，肝臟疾病進(jìn)展過(guò)程中肝細(xì)胞CysC表達(dá)增高，隨著肝細(xì)胞的損傷而釋放入血，也可導(dǎo)致血清CysC 水平增高。

ALB、TBIL、ALT、CHOL、PTA 可反映肝細(xì)胞損害程度和解毒合成等功能，是重型肝炎病情判斷及預(yù)后監(jiān)測(cè)的重要指標(biāo)［18］。本結(jié)果表明，肝病患者血清CysC 與ALT、AST、TBIL、GGT 呈正相關(guān)(P＜0.05)。肝病患者治療后血清CysC 無(wú)明顯變化(P＞0.05)。說(shuō)明，CysC 可以作為肝細(xì)胞損害的實(shí)驗(yàn)室標(biāo)志，短時(shí)間內(nèi)血清CysC 水平變化不明顯。

綜上所述，筆者認(rèn)為血清CysC 水平與慢性肝病的進(jìn)展有關(guān)，可作為評(píng)價(jià)肝功能的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，對(duì)于監(jiān)測(cè)肝病病情進(jìn)展具有重要參考價(jià)值。關(guān)于肝病患者血清CysC 水平與肝纖維化指標(biāo)的關(guān)系以及肝腎綜合征患者血清CysC 水平變化有待進(jìn)一步探討。

［1］Takeuchi M，F(xiàn)ukuda Y，Nakano I，et al.Elevation of serum cystatin C concentra-tions in patients with chronic liver disease［J］.Eur J Castroenterol Hepatol，2001，12(8):951-955.

［2］中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)、傳染病與寄生蟲(chóng)病學(xué)分會(huì).病毒性肝炎防治方案［J］.中華肝臟病雜志，2000，8(6):324-329.

［3］中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肝癌專業(yè)委員會(huì).原發(fā)性肝癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［J］.中華肝臟病雜志，2000，8(3):135.

［4］Filer G，Prien F，Vollmer，et al.Diagnostic sensitivity of serum cys-tatin for in paired glomerular filtration rat［J］.Pediatri Nephro，1999，13 (6):501-505.

［5］歐陽(yáng)清，梁志清，劉 健，等.白細(xì)胞介素-18、胱抑素C 在2 型糖尿病腎病早期診斷的意義［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，15(4):730-731.

［6］任小英，李曉芳，徐春棘，等.血清胱抑素C 與尿素氮和肌酐在糖尿病腎病中的比較分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥指南，2011，9(13):13-15.

［7］李 波，蘇 松，楊中能，等.血清胱抑素C 對(duì)肝硬化患者腎功能損害的早期診斷價(jià)值研究［J］.中華肝臟外科雜志，2010，16(12):922-924.

［8］俸家富，陳婷梅，涂植光.感染HBV 或HCV 的肝病患者血清半胱氨酸蛋白酶抑制劑C 的改變［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，29(11):987-990.

［9］李德忠，陳 清，李小健.肝纖維化與血漿腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素一6 和白細(xì)胞介素一10 水平的關(guān)系［J］.武警醫(yī)學(xué)，2010，21(9):773-777.

［10］張耀金，袁發(fā)煥.胱抑素C 與細(xì)胞外基質(zhì)［J］.國(guó)外醫(yī)學(xué).生理、病理科學(xué)與臨床分冊(cè)，2003，23(6):593-595.

［11］Ueno T，Tamaki S，Sugawara H，et al.Significance of serum tissue inhibitor of metalloproteinases-1 in various liver diseases［J］.J Hepatol，1996，24:177-184.

［12］徐幼飛，王小英.血清胱抑素C 在肝硬化失代償期測(cè)定的價(jià)值［J］.浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2009，21(8):88-93.

［13］Filler G，Bokcnkamp A Hofmanm W，et al.Cyststin C as a marker of GFR-history indications and future research［J］.Clin Biochem，2005，38(1):1-8.

［14］楊曉珊，盧佳瓊，林 淳，等.血清胱抑素C 水平在肝纖維化進(jìn)展過(guò)程中的變化及臨床意義［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2011，8(11):1338-1340.

［15］彭炎強(qiáng)，史 偉，葉智明，等.檢測(cè)血清胱抑素C 診斷急性腎衰竭的研究［J］.新醫(yī)學(xué)，2005，36(10):570-572.

［16］Ustundag Y，Samsar U，Acikgoz S，et al.Analysis of glomerular filtration rate，serum cystatin C levels，and renal resistive index values in cirrhosis patients［J］.Clin Chem Lab Med，2007，45(7):890-894.

［17］Seo Y S，Jung E S，An H，et al.Serum cystatiin C level is a good prognostic marker in patients with cirrhotic ascites and normal serum creatinine levels［J］.Liver Int，2009，29(10):1521-1527.

［18］丁天鵬，施根林，王若飛，等.血液學(xué)指標(biāo)用于監(jiān)測(cè)重型肝炎血漿置換療效價(jià)值的評(píng)價(jià)［J］.武警醫(yī)學(xué)，2009，20(5):395-398.